Summary Recommendations - ESRA
×
ESRA Members Login
Forgot Password?
Renew Membership | Register
View all Procedures

Caesarean Section 2020

Translate

Summary Recommendations

PROSPECT klinisyenlere; yayınlanmış kanıtlara ve uzman görüşlerine dayalı olarak; postoperatif ağrıda çeşitli müdahalelerin kullanımı lehinde ve aleyhinde destekleyici görüşler sağlar. Klinisyenler, klinik koşullara ve yerel düzenlemelere göre karar vermelidir. Her zaman, bahsi geçen ilaçların yerel reçeteleme bilgilerine başvurulmalıdır.

Öneri düzeyleri ve kanıt seviyeleri

Öneri dereceleri, kaliteye ve kanıtın kaynağına göre belirlenen, tavsiyelerin dayandığı genel kanıt düzeyine göre atanır: Kalite ve kanıt kaynağı arasındaki ilişki, kanıt düzeyleri ve öneri dereceleri arasındaki ilişki (Tablo-1).

Translator: Banu Kılıçaslan

Sezaryen; kadınların önemli bir kısmında ameliyat sonrası, orta derece ağrıdan şiddetli ağrıya kadar uzanan bir ağrı şiddeti ile ilişkilidir, bu da iyileşmeyi ve günlük yaşam aktivitelerine dönüşü geciktirebilir; bozulmuş anne-çocuk bağı, annenin psikolojik refahının etkilenmesi ve emzirmenin güçleşmesine yol açabilir (Gamez 2018). Ayrıca, yetersiz postoperatif analjezi nedeniyle, hiperaljezi ve kalıcı postoperatif ağrı gelişebilir (Kainu 2010).

Sezaryen sonrası ağrı; analjezik ilaçların veya müdahalelerin maternal ve neonatal yan etkilere neden olabileceğine dair asılsız korkular nedeniyle ve sezaryen sonrası ağrının şiddeti önemsenmediği için, genellikle yetersiz tedavi edilmektedir (Huang 2019).

Sezaryen sonrası ağrı yönetimi için prosedüre özgü postoperatif ağrı yönetimi (PROSPECT) önerileri 2014 yılında yayınlanmıştı. (PROSPECT: C-Section 2014); ancak, klinik uygulamadaki gelişmeler göz önüne alındığında bir güncelleme gerekliydi.

Bu sistematik derlemenin amacı; nöroaksiyal anestezi altında gerçekleştirilen elektif sezaryen sonrası analjezik ve cerrahi yaklaşımların ağrı üzerindeki etkisini değerlendiren son literatüre dayalı güncel öneriler sunmaktır. Bu öneriler; acil veya plansız sezaryen veya genel anestezi altında yapılan cerrahi gibi, diğer hasta popülasyonlarına uygulanmamalıdır.

Önerilen: Pre-operatif müdahaleler (girişimler)

  • “Preoperatif”, cerrahi insizyondan önce uygulanan müdahaleleri ifade eder
  • Erken iyileşme döneminde yeterli analjezi sağlamak için analjezikler uygun zamanda (pre-
    operatif veya intraoperatif) uygulanmalıdır.
İntratekal veya
epidural opioid
  • Spinal anesteziye intratekal uzun etkili bir opioidin (örn. morfin 50-100 μg veya diamorfin 300 μg’ye kadar) eklenmesi önerilir (Öneri Düzeyi A)
  • Sezaryen ameliyatı geçiren hastalarda intratekal morfinin güvenliği doğrulanmıştır (Sharawi 2018). 100 μg’den düşük dozlar, daha yüksek dozlara kıyasla daha az yan etki insidansı ile yeterli analjezi oluşturur.
  • Temel analjezikler (yani parasetamol ve NSAID’ler) ve IV deksametazon intratekal morfin ile birlikte kullanılmalıdır.
  • Not: İngiltere’deki National Institute of Health and Care Excellence (NICE) Enstitüsü kılavuzları, intratekal morfine alternatif olarak intratekal diamorfini önermektedir (NICE 2019)
  • Epidural morfin 2–3 mg veya alternatif olarak 2–3 mg’a kadar diamorfin kullanılabilir, (Öneri Düzeyi A) örneğin, kombine spinal-epidural tekniğin bir parçası olarak epidural kateter kullanılımı sırasında.
Parasetamol
  • Oral parasetamol önerilir (Öneri Düzeyi A)

NSAII’ler, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar

Önerilen: İntraoperatif müdahaleler (doğumdan sonra uygulanır)

Parasetamol
  • Preoperatif olarak uygulanmamışsa intravenöz parasetamol önerilir (Öneri Düzeyi A)
NSAII’ler
  • İntravenöz NSAII önerilir, ameliyat sırasında (doğumdan sonra) başlatılır (Öneri Düzeyi A)
Dekzametazon
  • Ağrı skorları ve opioid tüketiminin yanı sıra, anti-emetik profilaksisi üzerindeki olumlu etkileri için doğumdan sonra tek doz intravenöz deksametazon önerilir (Öneri Düzeyi A); glukoz intoleransı olan hastalarda dikkatli olunması gerekir
Lokal/rejyonal
teknikler
  • İntratekal morfin kullanılmazsa, lokal anestezik yara infiltrasyonu (tek doz) veya sürekli yara infüzyonu ve / veya rejyonal analjezi teknikleri (TAP blokları ve quadratus lumborum blokları gibi fasiyal düzlem blokları) ağrı skorları ve opioid gereksinimlerinin azaltılmasındaki etkileri için önerilir (Öneri Düzeyi A)

NSAII’ler, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar; TAP, transversus abdominis plan bloğu

Önerilen: Postoperatif müdahaleler

  • “Postoperatif”, yara kapandığında veya sonrasında uygulanan müdahaleleri ifade eder
Parasetamol
  • Oral veya intravenöz parasetamol önerilir (Öneri Düzeyi A), ameliyat sonrası düzenli olarak devam edilir.
  • Temel analjeziklerin düzenli olarak verilmesi, kurtarma opioid analjezi ihtiyacını sınırlamak için önemlidir.
NSAII’ler
  • Oral veya intravenöz NSAII önerilir (Öneri Düzeyi A), ameliyat sonrası düzenli olarak devam edilir
  • Çeşitli çalışmalar, NSAII’lerle opioidler kıyaslandığında, eşit derecede iyi ağrı kontrolü sağlandığını göstermiştir.
Opioids
  • Opioidler; kurtarma analjezisi için veya önerilen diğer stratejiler mümkün olmadığında (örneğin bölgesel anestezi kontrendikasyonları varlığı) (Öneri Düzeyi D) önerilir.
  • Elektif sezaryen sonrası gereksiz opioid tüketimini azaltacak stratejiler uygulanmalıdır
Analjezik yardımcılar
  • Mevcut olduğunda, TENS de dahil olmak üzere, analjezik adjuvanları önerilir (Öneri DÜzeyi A)
  • Kulaklıkla müzik dinlemek ve TENS kullanmak gibi analjezik adjuvanlar, ağrının tedavisinde, iyileştiriciliği ile ilişkili olabilir

NSAII’ler, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar; TENS, transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu

Önerilen: Cerrahi müdahaleler

Kesi
  • Ameliyat sonrası ağrı skorlarının azaltılmasındaki yararları nedeniyle Joel-Cohen kesisi (Öneri Düzeyi A) önerilir
Peritonun kapatılmaması
  • Ağrı skorlarında azalma için peritonun kapatılmaması önerilir (Öneri Düzeyi A)
Karın Bağlayıcı
  • Ağrı skorlarında ve kurtarıcı analjezi tüketiminde klinik olarak anlamlı bir azalmayı gösteren üç çalışmaya dayalı olarak, abdominal bağlayıcılar önerilir (Öneri Düzeyi A)

Elektif sezaryen uygulanan hastalarda ağrı yönetimi için önerilmeyen analjezik müdahaleler.

Neuroaksiyal anestezi altında elektif sezaryen uygulanan hastalarda perioperatif ağrı yönetimi için genel öneriler.                    

Pre-operatif
  • İntratekal uzun etkili opioid (örn. morfin 50–100 μg veya 300 μg’ye kadar diamorfin) (Öneri Düzeyi A).
    Alternatif olarak 2–3 mg epidural morfin veya 2–3 mg’a kadar diamorfin kullanılabilir, örneğin, kombine spinal-epidural tekniğin bir parçası olarak bir epidural kateter kullanıldığında (Öneri Düzeyi A)
  • Oral paracetamol (Grade A)
Doğumdan sonra intra-operatif
  • Ameliyat öncesi uygulanmamışsa intravenöz parasetamol (Öneri Düzeyi A)
  • İntravenöz non-steroidal antienflamatuar ilaçlar (Öneri Düzeyi A)
  • İntravenöz dekzametazon (Öneri Düzeyi A)
  • İntratekal morfin kullanılmamışsa, lokal anestezik yara infiltrasyonu (tek atış) veya sürekli yara infüzyonu ve/veya bölgesel analjezi teknikleri (transversus abdominis plan blokları ve quadratus lumborum blokları gibi fasiyal düzlem blokları) (Öneri Düzeyi A)
Post-operatif
  • Oral veya intravenöz parasetamol (Öneri Düzeyi A)
  • Oral veya intravenöz non-steroid antienflamatuar ilaçlar (Öneri Düzeyi A)
  • Opioid için kurtarıcı ilaç veya önerilen diğer stratejiler mümkün olmadığında (örneğin rejyonel anestezi kontrendikasyonları) (Öneri Düzeyi D)
  • Analjezik adjuvanlar arasında transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (Öneri Düzeyi A) bulunur
Cerrahi teknik
  • Joel-Cohen kesiği (Öneri Düzeyi A)
  • Peritonun kapatılmaması (Öneri Düzeyi A)
  • Karın bağlayıcıları (Öneri Düzeyi A)