Summary Recommendations - ESRA
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Caesarean Section 2020

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os clínicos devem tomar decisões baseadas nas circunstâncias clínicas e regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição das drogas mencionadas, devem ser sempre consultadas.

Graus de Recomendação e níveis de evidência

São atribuídos graus de recomendação de acordo com nível de evidência geral em que essas recomendações se baseiam que é determinado pela qualidade e pela fonte da evidência. Relação entre a qualidade e fonte de evidência, níveis de evidência e graus de recomendação.

A cesariana está associada a uma dor pós-operatória moderada a intensa numa percentagem significativa de mulheres, que pode retardar a recuperação e o regresso às atividades diárias; prejudicar a ligação mãe-filho; afetar o bem-estar psicológico materno; e complicar a amamentação (Gamez 2018). Por outro lado, o alívio inadequado da dor pós-operatória pode resultar em hiperalgesia e dor pós-operatória persistente (Kainu 2010).

A dor após a cesariana muitas vezes não é tratada devidamente devido a medos infundados de que medicamentos analgésicos ou intervenções podem induzir efeitos secundários maternos e neonatais e porque a gravidade da dor pós-cesariana é muitas vezes subestimada(Huang 2019).

As recomendações de gestão da dor pós-operatória de procedimento específico (PROSPECT) para a gestão da dor após uma cesariana foram publicadas em 2014 (PROSPECT: C-Section 2014); no entanto, foi necessária uma atualização devido à evolução da prática clínica.

O objetivo desta revisão sistemática foi fornecer recomendações atualizadas com base na literatura recente avaliando o impacto dos analgésicos e abordagens cirúrgicas na dor após a cesariana eletiva realizada com anestesia neuroaxial.  Estas recomendações não devem ser aplicadas a outras populações de pacientes, como cesariana de emergência ou não planeada ou cirurgia realizada com anestesia geral.

Recomendado: Intervenções pré-operatórias

  • “Pré-operatório” refere a intervenções aplicadas antes da incisão cirúrgica
  • Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
Opioide intratecal ou
epidural 		É recomendada a adição de opioide intratecal de longa duração (por exemplo, morfina 50–100 µg ou diamorfina até 300 µg) à anestesia espinal (Grau A)

  • A segurança da morfina intratecal foi confirmada em pacientes submetidos a cesariana (Sharawi 2018). Doses inferiores a 100 µg resultam numa analgesia adequada com uma incidência reduzida de efeitos secundários comparativamente a doses mais elevadas
  • Analgésicos básicos (ou seja, paracetamol e AINEs) e dexametasona IV devem ser usados com morfina intratecal
  • De importância, as diretrizes do Instituto Nacional para Saúde e Cuidados de Excelência no RU recomendam a diamorfina intratecal como alternativa à morfina intratecal (NICE 2019)

A morfina epidural 2–3 mg ou diamorfina até 2–3 mg podem ser usadas como alternativa, por exemplo, quando é usado um cateter epidural como parte de uma técnica espinhal-epidural combinada (Grau A)
Paracetamol É recomendado paracetamol oral (Grau A)

AINEs, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides

Recomendado: Intervenções intraoperatórias (administradas após o parto)
Paracetamol É recomendado paracetamol intravenoso, se não administrado
no pré-operatório (Grau A)
AINEs É recomendada a administração intravenosa de AINEs, iniciada intraoperatoriamente (após  parto) (Grau A)
Dexametasona Uma dose única de dexametasona intravenosa é recomendada após o parto (Grau A) pelos seus efeitos positivos nos resultados da dor e o consumo de opioides assim como profilaxia antiemética; é necessária especial atenção em pacientes com intolerância à glicose
Técnicas locais/regionais Se não for usada morfina intratecal, a infiltração da ferida com anestesia local (dose única) ou a infusão contínua da ferida e/ou técnicas de analgesia regional (bloqueios do plano fascial como bloqueios TAP e bloqueios do quadrado lombar) são recomendadas (Grau A) pelo seu efeito em reduzir os resultados da dor e necessidade de opioides

AINEs, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides; TAP, bloqueio do plano transverso abdominal

Recomendado: Intervenções pós-operatórias

  • “Pós-operatório” refere a intervenções aplicadas no ou após o encerramento da ferida
Paracetamol É recomendado paracetamol oral ou intravenoso (Grau A), continuado regularmente no pós-operatório

  • A administração regular de analgésicos administração regular é importante para limitar a necessidade de analgesia de opioides de recurso
AINEs É recomendada a administração oral ou intravenosa de AINEs (Grau A), continuada regularmente no pós-operatório

  • Vários estudos também demonstraram um bom controlo da dor com AINEs comparativamente com opioides
Opioides São recomendados opioides de recurso ou quando não são possíveis outras estratégias recomendadas (por exemplo, contraindicações à anestesia regional) (Grau D)

  • As estratégias devem ser implementadas para reduzir o consumo desnecessário de opioides após cesariana eletiva
Adjuvantes analgésicos São recomendados adjuvantes analgésicos incluindo TENS [Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea] quando disponível (Grau A)

  • Os adjuvantes analgésicos como ouvir música com auscultadores e o uso de TENS podem estar associados a um maior alívio da dor

AINEs, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides; TENS, estimulação elétrica nervosa transcutânea

Recomendado: Intervenções cirúrgicas

Incisão É recomendada uma incisão de Joel-Cohen (Grau A) para benefícios na redução dos resultados da dor pós-operatória
Não encerramento do peritoneu É recomendado o não encerramento do peritoneu (Grau A) para uma redução dos resultados da dor
Ligantes abdominais São recomendados ligantes abdominais (Grau A) com base em três estudos que apresentam uma redução clinicamente relevante nos resultados da dor e consumo de analgesia de recurso

Intervenções anestésicas que não são recomendadas para a gestão da dor em pacientes submetidas a cesariana eletiva.

  Intervenção Motivos pelos quais não são recomendados
Pré-operatório Gabapentinoides Evidência específica para o procedimento limitada e preocupações com efeitos secundários
Intraoperatório Cetamina intravenosa Evidência específica para o procedimento limitada e preocupações com efeitos secundários
Dexmedetomidina intravenosa Evidência específica para o procedimento limitada e preocupações com efeitos secundários
Tramadol e butorfanol intravenoso Evidência específica para o procedimento limitada
Clonidina neuroaxial Evidência específica para o procedimento inconsistente e preocupações com efeitos secundários
Dexmedetomidina neuroaxial Evidência específica para o procedimento inconsistente e preocupações com efeitos secundários
Buprenorfina intratecal Evidência específica para o procedimento limitada
Hidromorfona epidural Evidência específica para o procedimento limitada
Midazolam intratecal Evidência específica para o procedimento limitada e preocupações com efeitos secundários
Neostigmina intratecal Preocupações com efeitos secundários
Cetamina intratecal Evidência específica para o procedimento limitada e preocupações com efeitos secundários
Anestesia local intraperitoneal Falta de evidência específica para o procedimento
Analgesia tópica na pele Falta de evidência específica para o procedimento
Clonidina adicionada ao TAP Falta de evidência específica para o procedimento
Dexmedetomidina adicionada ao TAP Evidência específica para o procedimento limitada
Fentanil adicionado ao TAP Falta de evidência específica para o procedimento
Bloqueio da bainha do músculo reto abdominal Falta de evidência específica para o procedimento
Bloqueio de campo Falta de evidência específica para o procedimento
Música Evidência específica para o procedimento limitada
Pós-operatório Contacto pele a pele Evidência específica para o procedimento limitada
Lidocaína intravenosa Falta de evidência específica para o procedimento
Analgesia epidural para controlo do paciente Evidência específica para o procedimento limitada e preocupações com efeitos secundários
Técnica cirúrgica Método de incisão: diatermia Evidência específica para o procedimento inconsistente
Ausência de retalho de bexiga Evidência específica para o procedimento limitada
Abertura direta da fáscia Evidência específica para o procedimento limitada
Exteriorização uterina Evidência específica para o procedimento inconsistente
Incisão na pele com laser no pós-operatório Evidência específica para o procedimento limitada
Tipo de encerramento da pele Falta de evidência específica para o procedimento
Limpeza vaginal Falta de evidência específica para o procedimento
Dilatação cervical Evidência específica para o procedimento inconsistente
Tipo de dissecção do músculo piramidal Falta de evidência específica para o procedimento
Reaproximação do
músculo reto		 Evidência específica para o procedimento limitada

TAP, bloqueio do plano transverso abdominal

Recomendações gerais para a gestão da dor perioperatória em pacientes submetidos a cesariana eletiva realizada com anestesia neuroaxial.                             

Pré-operatório
  • Opioide intratecal de longa duração (por exemplo, morfina 50–100 µg ou diamorfina até 300 µg) (Grau A).
    A morfina epidural 2–3 mg ou diamorfina até 2–3 mg podem ser usadas como alternativa, por exemplo, quando é usado um cateter epidural como parte de uma técnica espinhal-epidural combinada (Grau A)
  • Paracetamol oral (Grau A)
Intraoperatório após o parto
  • Paracetamol intravenoso se não administrado no pré-operatório (Grau A)
  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides intravenosos (Grau A)
  • Dexametasona intravenosa (Grau A)
  • Se não for usada morfina intratecal, infiltração da ferida com anestesia local (dose única) ou a infusão contínua da ferida e/ou técnicas de analgesia regional (bloqueios do plano fascial como bloqueios do plano transverso abdominal e bloqueios do quadrado lombar) (Grau A)
Pós-operatório
  • Paracetamol oral ou intravenosa (Grau A)
  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides orais ou intravenosos (Grau A)
  • Opioides de recurso ou quando não são possíveis outras estratégias recomendadas (por exemplo, contraindicações à anestesia regional) (Grau D)
  • Adjuvantes analgésicos incluem estimulação elétrica nervosa transcutânea (Grau A)
Técnica cirúrgica
  • Incisão de Joel-Cohen (Grau A)
  • Não encerramento do peritoneu (Grau A)
  • Ligantes abdominais (Grau A)