Summary Recommendations - ESRA
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Caesarean Section 2020

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Summary Recommendations

PROSPECT fournit aux médecins un argumentaire en faveur et contre les différentes interventions en matière de douleur postopératoire, en se basant sur des preuves publiées et des opinions d’experts. Les médecins doivent porter des jugements fondés sur les circonstances cliniques et les réglementations locales. À tout moment, il convient de consulter les informations posologiques locales pour les médicaments mentionnés.

Grades des recommandations et niveaux de preuve

Les grades des recommandations sont attribués en fonction du niveau de preuve global sur lequel les recommandations sont basées, ce qui est déterminé par la qualité et la source de la preuve : Relations entre la qualité et la source de la preuve, les niveaux de preuve et les grades des recommandations.

La césarienne est associée à des douleurs postopératoires modérées à sévères chez une proportion significative de femmes, ce qui peut retarder le rétablissement et le retour aux activités de la vie quotidienne, altérer le lien mère-enfant, avoir un impact sur le bien-être psychologique de la mère et compliquer l’allaitement (Gamez 2018). En outre, un soulagement inadéquat de la douleur postopératoire peut entraîner une hyperalgésie et une douleur postopératoire persistante (Kainu 2010).

La douleur après une césarienne est souvent peu traitée en raison de craintes non fondées que les médicaments ou les interventions analgésiques puissent induire des effets secondaires chez la mère et le nouveau-né et parce que la gravité de la douleur post-césarienne est souvent sous-estimée (Huang 2019).

Les recommandations relatives au traitement de la douleur postopératoire et spécifiques à la procédure (PROSPECT) pour le traitement de la douleur après une césarienne ont été publiées en 2014 (PROSPECT: C-Section 2014) ; toutefois, une mise à jour était nécessaire compte tenu de l’évolution de la pratique clinique.

L’objectif de cette revue systématique était de fournir des recommandations actualisées basées sur la littérature récente évaluant l’impact des approches analgésiques et chirurgicales sur la douleur après une césarienne élective pratiquée sous anesthésie neuraxiale. Ces recommandations ne doivent pas être appliquées à d’autres populations de patients dans le cas d’interventions telles que les césariennes d’urgence ou non planifiées ou les interventions chirurgicales pratiquées sous anesthésie générale.

Recommandation : interventions préopératoires

  • Le terme « préopératoire » se réfère à des interventions appliquées avant l’incision chirurgicale
  • Les analgésiques doivent être administrés au moment approprié (à titre préopératoire ou peropératoire) pour assurer une analgésie suffisante au début de la période de rétablissement
Opioïde intrathécal ou péridural L’ajout d’un opioïde intrathécal à action prolongée (par exemple, morphine 50-100 µg ou diamorphine jusqu’à 300 µg) à l’anesthésie rachidienne est recommandé (Grade A)

  • L’innocuité de la morphine intrathécale a été confirmée chez les patientes subissant une césarienne (Sharawi 2018). Les doses inférieures à 100 µg entraînent une analgésie adéquate avec une incidence réduite des effets secondaires par rapport aux doses plus élevées
  • Les analgésiques de base (paracétamol et AINS) et la dexaméthasone IV doivent être utilisés avec de la morphine intrathécale
  • Il est à noter que les directives du National Institute of Health and Care Excellence au Royaume-Uni recommandent la diamorphine intrathécale comme alternative à la morphine intrathécale (NICE 2019)

La morphine péridurale 2-3 mg ou la diamorphine jusqu’à 2-3 mg peuvent être utilisées comme alternative, par exemple, lorsqu’un cathéter péridural est utilisé dans le cadre d’une technique rachidienne-péridurale combinée (Grade A)
Paracétamol Le paracétamol oral est recommandé (Grade A)

AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens

Recommandation : interventions peropératoires (administration après l’accouchement)
Paracétamol Le paracétamol intraveineux est recommandé, s’il n’est pas administré en préopératoire (Grade A)
AINS Il est recommandé d’administrer un AINS par voie intraveineuse, en commençant en peropératoire (après l’accouchement) (Grade A)
Dexaméthasone Une dose unique de dexaméthasone intraveineuse est recommandée après l’accouchement (Grade A) pour obtenir des effets positifs sur les scores de douleur et la consommation d’opioïdes, ainsi que pour la prophylaxie antiémétique ; la prudence est de mise chez les patients présentant une intolérance au glucose
Techniques locales/régionales Si la morphine intrathécale n’est pas utilisée, une infiltration de la plaie avec un anesthésique local (injection unique) ou une perfusion continue de la plaie et/ou des techniques d’analgésie régionale (blocs du plan fascial tels que les blocs TAP et les blocs du bloc du carré des lombes) sont recommandées (Grade A) pour leur effet sur la réduction des scores de douleur et des besoins en opioïdes

AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; TAP, bloc du plan transversal de l’abdomen

Recommandation : interventions postopératoires

  • Le terme « postopératoire » désigne les interventions appliquées à la fermeture de la plaie ou après celle-ci
Paracétamol Le paracétamol oral ou intraveineux est recommandé (Grade A), poursuivi régulièrement en postopératoire

  • L’administration régulière d’analgésiques de base est importante pour limiter le besoin d’une analgésie opioïde de secours
AINS Il est recommandé de prendre des AINS par voie orale ou intraveineuse (Grade A), et de les prendre régulièrement après l’opération

  • Plusieurs études ont démontré que les AINS permettent de contrôler la douleur aussi bien que les opioïdes
Opioïdes Les opioïdes sont recommandés comme médication de secours ou lorsque les autres stratégies recommandées ne sont pas possibles (par exemple, contre-indications à l’anesthésie régionale) (Grade D)

  • Des stratégies doivent être mises en œuvre pour réduire la consommation inutile d’opioïdes après une césarienne élective
Adjuvants analgésiques Les adjuvants analgésiques, y compris les TENS, sont recommandés lorsqu’ils sont disponibles (Grade A)

  • Les adjuvants analgésiques tels que l’écoute de musique au casque et l’utilisation de la TENS peuvent être associés à un meilleur soulagement de la douleur

AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; TENS, neurostimulation électrique transcutanée

Recommandation : interventions chirurgicales

Incision Une incision de Joel-Cohen est recommandée (Grade A) pour réduire les scores de douleur postopératoire
Non-fermeture du péritoine La non-fermeture du péritoine est recommandée (Grade A) pour une réduction des scores de douleur
Liants abdominaux Les liants abdominaux sont recommandés (Grade A) sur la base de trois études montrant une réduction cliniquement pertinente des scores de douleur et de la consommation d’analgésie de secours

Interventions analgésiques qui ne sont pas recommandées pour la gestion de la douleur chez les patientes subissant une césarienne élective.

  Intervention Motif de la non-recommandation
Préopératoire Gabapentinoïdes Peu de preuves propres à la procédure et craintes d’effets indésirables
Peropératoire Kétamine par voie intraveineuse Peu de preuves propres à la procédure et craintes d’effets indésirables
Dexmédétomidine par voie intraveineuse Peu de preuves propres à la procédure et craintes d’effets indésirables
Tramadol et butorphanol par voie intraveineuse Peu de preuves propres à la procédure
Clonidine neuraxiale Incohérence des preuves propres à la procédure et craintes d’effets secondaires
Dexmédétomidine neuraxiale Incohérence des preuves propres à la procédure et craintes d’effets secondaires
Buprénorphine intrathécale Peu de preuves propres à la procédure
Hydromorphone péridural Peu de preuves propres à la procédure
Midazolam intrathécal Peu de preuves propres à la procédure et crainte d’effets indésirables
Néostigmine intrathécale Craintes d’effets secondaires
Kétamine intrathécale Peu de preuves propres à la procédure et craintes d’effets indésirables
Anesthésie locale intrapéritonéale Absence de preuves propres à la procédure
Analgésie cutanée topique Absence de preuves propres à la procédure
Clonidine ajoutée au TAP Absence de preuves propres à la procédure
Dexmédétomidine ajoutée au TAP Peu de preuves propres à la procédure
Fentanyl ajouté au TAP Absence de preuves propres à la procédure
Bloc de la gaine du muscle grand droit Absence de preuves propres à la procédure
Bloc de champ Absence de preuves propres à la procédure
Musique Peu de preuves propres à la procédure
Postopératoire Contact peau contre peau Peu de preuves propres à la procédure
Lidocaïne intraveineuse Absence de preuves propres à la procédure
Analgésie épidurale contrôlée par la patiente Peu de preuves propres à la procédure et craintes d’effets indésirables
Technique chirurgicale Méthode d’incision : diathermie Incohérence des preuves propres à la procédure
Absence de lambeau vésical Peu de preuves propres à la procédure
Ouverture directe du fascia Peu de preuves propres à la procédure
Extériorisation de l’utérus Incohérence des preuves propres à la procédure
Incision cutanée au laser en postopératoire Peu de preuves propres à la procédure
Type de fermeture cutanée Absence de preuves propres à la procédure
Nettoyage vaginal Absence de preuves propres à la procédure
Dilatation du col de l’utérus Incohérence des preuves propres à la procédure
Type de dissection du muscle pyramidal Absence de preuves propres à la procédure
 du muscle grand droit Peu de preuves propres à la procédure

TAP, bloc du plan transversal de l’abdomen

Recommandations générales pour la gestion de la douleur périopératoire chez les patientes subissant une césarienne élective sous anesthésie neuraxiale.

Préopératoire
  • Opioïde intrathécal à action prolongée (par exemple, morphine 50-100 µg ou diamorphine jusqu’à 300 µg) (Grade A).
    La morphine péridurale 2-3 mg ou la diamorphine jusqu’à 2-3 mg peuvent être utilisées comme alternative, par exemple, lorsqu’un cathéter péridural est utilisé dans le cadre d’une technique rachidienne-épidurale combinée (Grade A)
  • Paracétamol oral (Grade A)
Peropératoire après l’accouchement
  • Paracétamol intraveineux s’il n’est pas administré en préopératoire (Grade A)
  • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie intraveineuse (Grade A)
  • Dexaméthasone par voie intraveineuse (Grade A)
  • Si la morphine intrathécale n’est pas utilisée, une infiltration de la plaie avec un anesthésique local (injection unique) ou une perfusion continue de la plaie et/ou des techniques d’analgésie régionale (blocs du plan fascial tels que les blocs TAP et les blocs du bloc du carré des lombes) sont recommandées (Grade A)
Postopératoire
  • Paracétamol oral ou intraveineux (Grade A)
  • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale ou intraveineuse (Grade A)
  • Opioïde de secours ou lorsque les autres stratégies recommandées ne sont pas possibles (par exemple, contre-indications à l’anesthésie régionale) (Grade D)
  • Les adjuvants analgésiques comprennent la neurostimulation électrique transcutanée (Grade A)
Technique chirurgicale
  • Incision de Joel-Cohen (Grade A)
  • Non-fermeture du péritoine (Grade A)
  • Liants abdominaux (Grade A)