Total Knee Arthroplasty 2020

Tavsiye edilen: Pre- ve intra-operatif müdahaleler

• ‘Preoperatif’ cerrahi insizyondan önce uygulanan müdahaleleri, ‘intraoperatif’ ise insizyondan sonra ve yara kapanmadan önce uygulanan müdahaleleri ifade eder
• Analjezikler erken derlenme döneminde yeterli analjezi sağlamak için uygun zamanda (pre- veya intraoperatif) uygulanmalıdır

COX-2-spesifik inhibitörler

• Parasetamol önerisi, TDA’da parasetamol ile ilgili iki RKÇ’den elde edilen kanıtlara dayanmaktadır (Murata-Ooiwa 2017; O’Neal 2017).
• Bir meta-analiz, parasetamolün tek başına analjezik ve opioid koruyucu etkinliğinin sınırlı olmasına rağmen, TDA sonrası perioperatif ağrı yönetimi için kullanımını destekleyen orta düzeyde kanıt olduğu sonucuna varmıştır (Fillingham 2020). Düşük maliyetli ve düşük riskli bir seçenektir ve NSAID’lerle birleştirildiğinde ilginç bir opioid koruyucu etki gösterir (Martinez 2017; Ong 2010).
• NSAİİ’ler veya COX-2 spesifik inhibitörleri için öneriler, TDA’da COX-2 spesifik inhibitörlerinin analjezik ve opioid koruyucu etkilerini gösteren altı çalışmadan elde edilen kanıtlara dayanmaktadır (Zhu 2014; Essex 2018; Gong 2013; Munteanu 2016; Reynolds 2003; Meunier 2007).
• Bu, Fillingham 2020 tarafından yapılan bir meta-analizde NSAİİ’ler ve COX- 2 spesifik inhibitörleri için güçlü tavsiye ile uyumludur.
• COX-2-spesifik inhibitörler, NSAİİ’lere benzer analjezik etkinliğe sahiptir, ancak trombosit fonksiyonu üzerinde hiçbir etkisi yoktur ve bu nedenle preoperatif uygulanabilir.
• Bir meta-analiz, NSAİİ’lerin ameliyat sonrası kanama komplikasyonlarının nedeni olma ihtimalinin düşük olduğunu ortaya koymuştur (Bongiovanni 2021).
• NSAİİ’ler ve COX-2 spesifik inhibitörleri ile ilgili herhangi bir güvenlik endişesi bildirilmemiştir, ancak tipik yaşlı TDA popülasyonunun daha yüksek advers etki riski altında olabileceğinden reçete yazanların dikkatli olmaları gerekmektedir (Fillingham 2020).

• ACB, FNB’ye benzer analjezik etkinlik gösterir ancak kuadriseps fonksiyonunu daha iyi koruyor gibi görünmektedir (Kim 2014; Grevstad 2015; Memtsoudis 2015; Macrinici 2017).
• ACB’nin analjezik etkileri dizin anteromedial yönüyle sınırlı olduğundan ve lateral ve posterior kompartmanları hedef almadığından, LIA gibi tamamlayıcı blokların kullanılması önerilir.
• LIA, parasetamol ve NSAID/COX-2 spesifik inhibitörleri ile birlikte ‘temel’ analjezi olarak düşünülmesi gereken etkili, basit ve minimal invaziv bir analjezik tekniktir.
• Genel olarak, çok sayıda meta-analiz, enjeksiyon yapılmaması veya plasebo ile karşılaştırıldığında LIA ile daha iyi ağrı kesici, daha az opioid gereksinimi ve daha erken fonksiyonel iyileşme olduğunu göstermiştir (Andersen 2014; Xu 2014; Seangleulur 2016; Fang 2015; Zhang 2018).
• LIA genellikle lokal anestezik (tipik olarak bupivakain veya ropivakain) ve bir veya daha fazla diğer ilaçtan oluşan bir kokteyl ile farklı diz kompartmanlarının infiltrasyonunu içerir. Bununla birlikte, epinefrin veya ketorolak gibi ilaçların ilave faydası tartışmalıdır.
• İlaçların peri-artiküler uygulaması için en uygun bölge ve hacim, çalışmalar arasındaki heterojenlik nedeniyle belirsizliğini korumaktadır.
• NICE uzman grubu, diz protezi için en iyi anestezi ve analjezi tekniklerine ilişkin kanıtları, bu tekniklerle ilgili maliyetler de dahil olmak üzere gözden geçirmiş ve LIA ve periferik sinir bloklarını önermiştir (NICE kılavuzu [NG157] 2020).
• Sürekli LIA veya sürekli intra-artiküler lokal anestezik infüzyonu, tutarsız faydalar ve potansiyel enfeksiyon endişeleri nedeniyle önerilmemektedir.

• Tavsiye, tek bir preoperatif glukokortikoid dozunu (10 ila 25 mg deksametazon eşdeğeri) değerlendiren üç RKÇ’ye dayanmaktadır (Koh 2013; Xu 2018; Lunn 2011). Bunlar, parasetamol, NSAID’ler/COX-2 spesifik inhibitörler ve LIA’nın birlikte kullanımıyla bile ağrıda, postoperatif analjezik tüketiminde ve PONV’de azalma olduğunu ve güvenlik sorunu olmadığını göstermiştir.
• Tek bir intra-operatif IV deksametazon dozu, temel analjeziklerin ve LIA’nın eşzamanlı kullanımı ile basit, güvenli ve etkilidir (Kehlet 2020). Farklı RKÇ’lerde kullanılan doz değişiklik gösterdiğinden, optimal doz belirlenememiştir.
• Postoperatif derlenmeyi iyileştirmek için tekrarlanan glukokortikoid dozlarının güvenilirliği tartışmalıdır.
• Yara iyileşmesi ve enfeksiyonların yan etkileri potansiyel endişe kaynağı olsa da, diyabetik hastalarda daha fazla veriye ihtiyaç duyulmasına rağmen, bunlar şimdiye kadar gösterilmemiştir (Jørgensen 2017; Feeley 2021).

• İntratekal morfin, ameliyat sonrası iyileşmeyi engelleyen rahatsız edici yan etkilere (kaşıntı, bulantı, idrar retansiyonu) neden olabilir (Tang 2017; Li 2016)
• İntratekal morfinin plasebodan daha faydalı olduğu gösterilmiş olsa da, rejyonal analjezik tekniklerden (periferik sinir blokları ve LIA) daha üstün olduğu gösterilmemiştir (Sites 2004; Frassanito 2010; Olive 2015; Tarkkila 1998; Qi 2020). Çoğu çalışma LIA kullanmadığı ve temel analjeziklerin kullanımı değişken olduğu için çalışmaların yorumlanması engellenmiştir.
• İntratekal morfin, uzak da olsa potansiyel solunum depresyonu endişeleri nedeniyle ambulatuvar TDA için uygun değildir.

Tavsiye edilen: Postoperatif müdahaleler

• ‘Postoperatif’, yaranın kapanması sırasında veya sonrasında uygulanan müdahaleleri ifade eder
• Analjezikler erken derlenme döneminde yeterli analjezi sağlamak için uygun zamanda (pre- veya intraoperatif) uygulanmalıdır

Primer TDA sonrası ağrı yönetimi için genel öneriler

• Parasetamol ve NSAİİ’ler veya COX-2 spesifik inhibitörler, preoperatif veya intraoperatif uygulanır
• Preoperatif uygulanan tek atış adduktor kanal bloğu ve intraoperatif uygulanan peri-artiküler lokal infiltrasyon analjezisi. Bu iki tekniğin kombinasyonu tercih edilir
• İntra-operatif olarak uygulanan deksametazon (≥10 mg, IV)
•  İntratekal morfin (100 μg) yalnızca spinal anestezi altında ameliyat yapıldığında ve hem adduktor kanal bloğu hem de lokal infiltrasyon analjezisinin mümkün olmadığı nadir durumlarda hastanede yatan hastalarda düşünülebilir

• Parasetamol ve NSAİİ’ler veya COX-2 spesifik inhibitörler
• Opioidler kurtarma analjezikleri olarak saklanmalıdır