Total Knee Arthroplasty 2020

Recomendado: Intervenciones pre e intraoperatorias

• El término “preoperatorio” se refiere a las intervenciones aplicadas antes de la incisión quirúrgica y el término “intraoperatorio” se refiere a las intervenciones aplicadas tras la incisión y antes del cierre de la herida.
• Los analgésicos deben administrarse en el momento adecuado (pre o intraoperatorio) para proporcionar una analgesia suficiente en el periodo de recuperación temprana

• La recomendación de paracetamol se basa en la evidencia en ATR de dos ECA sobre paracetamol (Murata-Ooiwa 2017; O’Neal 2017).
• Un metanálisis concluyó que, aunque el paracetamol aislado tiene una eficacia analgésica y de ahorro de opiáceos limitada, hay evidencia moderada que apoya su uso para el tratamiento del dolor perioperatorio tras ATR (Fillingham 2020). Es una opción de bajo coste y bajo riesgo y demuestra un interesante efecto ahorrador de opioides cuando se combina con AINEs (Martínez 2017; Ong 2010).
• Las recomendaciones para los AINEs o los inhibidores específicos de la COX-2 se basan en la evidencia en ATR de seis estudios de inhibidores específicos de la COX-2, que muestran efectos analgésicos y ahorradores de opioides (Zhu 2014; Essex 2018; Gong 2013; Munteanu 2016; Reynolds 2003; Meunier 2007).
• Esto está en consonancia con la fuerte recomendación a favor de los AINEs y los inhibidores específicos de la COX-2 de un metanálisis de Fillingham 2020.
• Los inhibidores específicos de la COX-2 poseen una eficacia analgésica similar a los AINEs, pero sin efectos sobre la función plaquetaria, por lo que podrían ser administrados en el preoperatorio.
• Un metanálisis encontró poco probable que los AINEs sean causa de complicaciones hemorrágicas postoperatorias (Bongiovanni 2021).
• No se han reportado problemas de seguridad con AINEs e inhibidores específicos de la COX-2, pero los prescriptores deben permanecer atentos, ya que la población típica de edad avanzada de la ATR podría presentar mayor riesgo de sufrir efectos adversos (Fillingham 2020).

• El BCA ha demostrado una eficacia analgésica similar al bloqueo del nervio femoral, pero parece preservar mejor la función del cuádriceps (Kim 2014; Grevstad 2015; Memtsoudis 2015; Macrinici 2017).
• Como el BCA limita su efecto analgésico a la cara anteromedial de la rodilla, dejando los compartimentos lateral y posterior sin cubrir, se recomienda el uso de bloqueos complementarios, como la LIA.
• La LIA es una técnica analgésica eficaz, sencilla y mínimamente invasiva, que debería considerarse como analgesia “básica” en combinación con paracetamol y AINEs/inhibidores específicos de la COX-2.
• De forma general, múltiples metanálisis han demostrado mejor alivio del dolor, reducción de las necesidades de opioides y recuperación funcional más temprana con la administración de LIA en comparación con ninguna inyección o placebo (Andersen 2014; Xu 2014; Seangleulur 2016; Fang 2015; Zhang 2018).
• La técnica LIA suele incluir la infiltración, de diferentes compartimentos de la rodilla, con un cóctel compuesto por un anestésico local (normalmente, bupivacaína o ropivacaína) y otros fármacos. Sin embargo, el beneficio añadido de incluir fármacos como adrenalina o ketorolaco es cuestionable.
• El lugar y el volumen óptimos para la administración periarticular de los fármacos sigue siendo indeterminado dada la heterogeneidad entre los estudios.
• El grupo de expertos NICE revisó la evidencia sobre las mejores técnicas anestésicas y analgésicas para el reemplazo de rodilla, incluyendo los costes que conllevan, y recomendó la LIA y los bloqueos nerviosos periféricos (GUIA NICE [NG157] 2020).
• No se recomienda la LIA continua ni la infusión continua de anestésicos locales intraarticulares debido a la inconsistencia de sus beneficios frente al riesgo de infección potencial.

• La recomendación se basa en tres ECA que evalúan una única dosis preoperatoria de glucocorticoide (equivalente a 10-25 mg de dexametasona) (Koh 2013; Xu 2018; Lunn 2011). Estos mostraron una reducción del dolor, del consumo de analgésicos postoperatorios y de las NVPO, sin ningún problema de seguridad, incluso con el uso concomitante de paracetamol, AINE/inhibidores específicos de la COX-2 y LIA.
• El uso de una única dosis intraoperatoria de dexametasona de forma concomitante a los analgésicos básicos y LIA es considerado sencillo, seguro y eficaz (Kehlet 2020). La dosis óptima sigue siendo indeterminada, ya que la dosis utilizada en los distintos ECA varía.
• La seguridad del uso de dosis repetidas de glucocorticoides para mejorar la recuperación postoperatoria sigue siendo cuestionada.
• A pesar de que los efectos secundarios sobre la cicatrización de las heridas y la aparición de infecciones suponen una potencial preocupación, hasta ahora no han sido demostrados, aunque se necesitan más datos en pacientes diabéticos (Jørgensen 2017; Feeley 2021).

• La morfina intratecal conlleva efectos secundarios molestos (prurito, náuseas, retención urinaria), que interfieren en la recuperación postoperatoria (Tang 2017; Li 2016).
• Aunque se ha demostrado que la morfina intratecal es más beneficiosa que el placebo, no se ha demostrado que sea superior a las técnicas analgésicas regionales (bloqueos nerviosos periféricos y LIA) (Sites 2004; Frassanito 2010; Olive 2015; Tarkkila 1998; Qi 2020). La interpretación de los estudios se ve dificultada porque la mayoría no utilizó LIA y el uso de analgesia básica fue variable.
• La morfina intratecal no es adecuada para la ATR ambulatoria debido al posible riesgo de depresión respiratoria, aunque sea remoto.

Recomendado: Intervenciones postoperatorias

• El término “postoperatorio” se refiere a las intervenciones aplicadas en el momento del cierre de la herida quirúrgica o después del mismo
• Los analgésicos deben administrarse en el momento adecuado (pre o intraoperatorio) para proporcionar una analgesia suficiente en el periodo de recuperación temprana

Intervención

Razón para no recomendarla

Recomendaciones generales para el tratamiento del dolor tras una ATR primaria

• Administración de paracetamol y AINEs o inhibidores específicos de la COX-2 en el preoperatorio o en el intraoperatorio
• Realización del bloqueo del canal aductor con dosis única en el preoperatorio y administración en el intraoperatorio de analgesia por infiltración local periarticular. Se prefiere la combinación de estas dos técnicas.
• Administración de dexametasona (≥10 mg, IV) intraoperatoriamente.
• El uso de morfina intratecal (100 μg) puede considerarse únicamente en pacientes hospitalizados, cuando la cirugía se realiza bajo anestesia espinal y en la rara situación en la que no son posibles ni el BCA ni la LIA.

• Uso de paracetamol y AINEs o inhibidores específicos de la COX-2
• Los opioides deben reservarse como analgésicos de rescate