Total Knee Arthroplasty 2020

Recomendações: Intervenções pré- e intra-operatórias

• ‘Pré-operatórias’ refere-se a intervenções aplicadas antes da incisão cirúrgica e ‘intra-operatórias’ a intervenções aplicadas após a incisão cirúrgica e antes do encerramento da ferida cirúrgica
• Os analgésicos devem ser administrados em tempo apropriado (pré- ou intra-operatoriamente) para providenciar analgesia suficiente na fase precoce do período de recuperação

• A recomendação para o paracetamol é baseada em evidência para a AJT proveniente de 2 estudos randomizados e controlados sobre paracetamol (Murata-Ooiwa 2017; O’Neal 2017).
• Uma meta-análise concluiu que apesar de o paracetamol isoladamente ter limitada eficácia analgésica e poupadora de opióide, evidência de grau moderado suporta o seu uso para a gestão peri-operatória da dor após-ATJ (Fillingham 2020). É uma opção de baixo custo e baixo risco e demonstra um efeito poupador de opióide interessante quando combinado com AINEs (Martinez 2017; Ong 2010).
• As recomendações para AINEs ou inibidores seletivos COX-2 são baseadas em evidência para a ATJ proveniente de 6 estudos acerca de inibidores específicos COX-2, mostrando efeitos analgésicos e poupadores de opióides (Zhu 2014; Essex 2018; Gong 2013; Munteanu 2016; Reynolds 2003; Meunier 2007).
• Isto é concordante com a recomendação de grau forte para AINEs e inibidores seletivos COX-2 de uma meta-análise de Fillingham 2020.
• Inibidores seletivos COX-2 possuem eficácia analgésica similar aos AINEs mas sem efeito na função plaquetária, pelo que podem ser administrados pré-operatoriamente.
• Uma meta-análise revela que é improvável que os AINEs sejam a causa de complicações pós-operatórias hemorrágicas (Bongiovanni 2021).
• Não foram reportados receios em relação segurança com AINEs e inibidores seletivos COX-2 mas os prescritores devem manter-se vigilantes dado que a típica população mais velha submetida a ATJ pode ter maior risco de efeitos adversos (Fillingham 2020).

• O BCA demonstra eficácia analgésica similar ao bloqueio do nervo femoral mas parece preserver melhor a função do quadricípete femoral (Kim 2014; Grevstad 2015; Memtsoudis 2015; Macrinici 2017).
• Como o BCA tem efeitos analgésicos limitados ao aspeto anteromedial do joelho, deixando os compartimentos lateral e posterior descobertos, o uso de bloqueios complementares, como a LIA, está recomendado.
• A LIA é uma técnica analgésica eficaz, simples e minimamente invasiva, que deve ser considerada como analgesia ‘básica’ em combinação com paracetamol e AINEs / inibidores seletivos COX-2.
• No global, múltiplas meta-análises demonstraram melhoria no alívio da dor, diminuição das necessidades de opióde e recuperação funcional mais precoce com a LIA quando comparada com a ausência de injeção de ativo ou placebo (Andersen 2014; Xu 2014; Seangleulur 2016; Fang 2015; Zhang 2018).
• A LIA geralmente inclui infiltração nos diferentes compartimentos do joelho com uma mistura consistindo em anestésico local (tipicamente bupivacaína ou ropivacaína) e mais um ou mais adjuvantes. Contudo, o benefício adicional do uso destes, como a adrenalina ou cetorolac, é questionável.
• O local e volume ótimos para a administração peri-articular de fármacos permanece por esclarecer dada a heterogeneidade existente entre os estudos.
• O grupo de experts da NICE efetuou revisão da evidência para melhores técnicas anestésicas e analgésicas para a artroplastia do joelho, incluindo custos envolvidos com as técnicas, e recomendou a LIA e bloqueios de nervo periféricos (NICE guideline [NG157] 2020).
• LIA contínua ou perfusão intra-articular de anestésico local não estão recomendados dados os inconsistente benefícios e preocupações com potencial infeção.

• A recomendação é baseada em 3 estudos randomizados e controlados, avaliando uma dose única de glucocorticóide pré-operatória (de 10 a 25 mg de equivalentes de dexametasona) (Koh 2013; Xu 2018; Lunn 2011). Estes mostraram uma redução da dor, consumo analgésico pós-operatório e náuseas e vómitos pós-operatórios, sem problemas de segurança, mesmo com o uso concomitante de paracetamol, AINEs / inibidores seletivos COX-2 e LIA.
• Uma dose única, intra-operatória EV de dexamentasona é uma intervenção simples, segura e efetiva com o uso concomitante de analgésicos básicos e LIA (Kehlet 2020). A dose ótima permanece por determiner uma vez que a dose usada nos diferentes estudos variou.
• A seguraça de doses repetidas de glucocorticóides para melhorar a recuperação pós-operatória permanece questionável.
• Embora os efeitos adversos relacionados com a cicatrização da ferida e infeção sejam uma potencial preocupação, estes não foram ainda demonstrados, embora mais estudos sejam necessários em doentes diabéticos (Jørgensen 2017; Feeley 2021).

• A morfina intratecal está associada a efeitos adversos não desprezíveis (prurido, náusea, retenção urinária), que interferem com a recuperação pós-operatória (Tang 2017; Li 2016).
• Embora tenha sido demonstrado que a morfina intratecal é mais benéfica do que o placebo, não é superior às técnicas analgésicas regionais (bloqueios de nervo periférico e LIA) (Sites 2004; Frassanito 2010; Olive 2015; Tarkkila 1998; Qi 2020). A interpretação dos estudos é dificultada dado a maioria não ter utilizado LIA e existir um uso variável dos analgésicos básicos.
• A morfina intratecal não é adequada à ATJ realizada em ambulatório pelas preocupações relacionadas à depressão respiratória potencial, embora remota.

Recomendações: Intervenções pós-operatórias

• ‘Pós-operatórias’ refere-se a intervenções aplicadas durante ou após encerramento cirúrgico
• Os analgésicos devem ser administrados em tempo apropriado (pré- ou intra-operatoriamente) para providenciar analgesia suficiente na fase precoce do período de recuperação

Intervenção

Motivo pelos quais não são recomendados

Recomendações gerais para a gestão da dor pós-ATJ primária

• Paracetamol e AINEs ou inibidores seletivos COX-2, administrados pré- ou intra-operatoriamente
• Bloqueio do canal dos adutores single shot no pré-operatório e infiltração analgésica local peri-articular intra-operatória. Combinação destas duas técnicas é preferida
• Dexametasona (≥ 10 mg, EV) administrada no intra-operatório
• Morfina intratecal (100 μg) pode ser considerada apenas nos doentes internados, quando a cirurgia seja realizada sob bloqueio subaracnoideu e nas raras situações em que tanto o bloqueio do canal dos adutores e a infiltração analgésica local não sejam possíveis

• Paracetamol e AINEs ou inibidores seletivos COX-2
• Opióides devem ser reservados para analgesia de resgate