Total Knee Arthroplasty 2020

Raccomandato: Interventi pre- e intra-operatori

• Per “pre-operatorio” si intendono gli interventi effettuati prima dell’incisione chirurgica e per “intra-operatorio” gli interventi effettuati dopo l’incisione e prima della sutura della ferita chirurgica.
• Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) per fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.

• La raccomandazione per il paracetamolo si basa sull’evidenza di due trial clinici randomizzati (RCT) sul paracetamolo per l’artroplastica totale del ginocchio (Murata-Ooiwa 2017; O’Neal 2017).
• Una meta-analisi ha concluso che, sebbene il paracetamolo da solo abbia una limitata efficacia analgesica e di risparmio di oppioidi, una moderata evidenza ne supporta l’uso per la gestione del dolore peri-operatorio dopo l’artroplastica totale del ginocchio (Fillingham 2020). È un’opzione a basso costo e a basso rischio e dimostra un interessante effetto di risparmio di oppioidi quando viene combinata con i FANS (Martinez 2017; Ong 2010).
• Le raccomandazioni per i FANS o gli inibitori specifici della COX-2 si basano sull’evidenza, nell’artoplastica totale di ginocchio, di sei studi sugli inibitori specifici della COX-2, che mostrano effetti analgesici e di risparmio di oppioidi (Zhu 2014; Essex 2018; Gong 2013; Munteanu 2016; Reynolds 2003; Meunier 2007).
• Ciò è in accordo con la forte raccomandazione per i FANS e gli inibitori specifici della COX-2 in una meta-analisi di Fillingham 2020.
• Gli inibitori specifici della COX-2 possiedono un’efficacia analgesica simile a quella dei FANS, ma senza effetti sulla funzione piastrinica, e quindi potrebbero essere somministrati prima dell’intervento.
• Una meta-analisi ha rilevato che è improbabile che i FANS siano la causa delle complicanze emorragiche postoperatorie (Bongiovanni 2021).
• Non sono stati segnalati problemi di sicurezza con i FANS e gli inibitori specifici della COX-2, ma i prescrittori devono rimanere vigili poiché la popolazione anziana di pazienti sottoposti tipicamente ad artroplastica totale di ginocchio può essere a maggior rischio di effetti avversi (Fillingham 2020).

• ACB dimostra un’efficacia analgesica simile a quella della blocco del nervo femorale (FNB), ma sembra preservare meglio la funzione del quadricipite (Kim 2014; Grevstad 2015; Memtsoudis 2015; Macrinici 2017).
• Poiché gli ACB hanno effetti analgesici limitati all’aspetto anteromediale del ginocchio, lasciando i compartimenti laterali e posteriori scoperti, si raccomanda l’uso di blocchi complementari, come la LIA.
• LIA è una tecnica analgesica efficace, semplice e minimamente invasiva, che dovrebbe essere considerata come analgesia “di base” in combinazione con paracetamolo e FANS/inibitori specifici della COX-2.
• Nel complesso, molteplici meta-analisi hanno dimostrato un miglioramento del sollievo dal dolore, una riduzione del fabbisogno di oppioidi e un recupero funzionale più precoce con la LIA rispetto a nessuna iniezione o al placebo (Andersen 2014; Xu 2014; Seangleulur 2016; Fang 2015; Zhang 2018).
• La LIA generalmente prevede l’infiltrazione di diversi compartimenti del ginocchio con un cocktail composto da anestetico locale (tipicamente, bupivacaina o ropivacaina) e uno o più altri farmaci. Tuttavia, il beneficio aggiunto di farmaci come l’epinefrina o il ketorolac è discutibile.
• Il sito e il volume ottimali per la somministrazione peri-articolare dei farmaci rimangono poco chiari a causa dell’eterogeneità degli studi.
• Il gruppo di esperti del NICE ha esaminato le evidenze relative alle migliori tecniche di anestesia e analgesia per la protesi di ginocchio, compresi i costi relativi a tali tecniche, e ha raccomandato la LIA e i blocchi nervosi periferici (NICE guideline [NG157] 2020).
• La LIA continua o l’infusione continua di anestetico locale intra-articolare non sono raccomandate a causa dei benefici inconsistenti e dei timori di potenziali infezioni.

• La raccomandazione si basa su tre studi RCT che hanno valutato una singola dose preoperatoria di glucocorticoide (da 10 a 25 mg di desametasone equivalente) (Koh 2013; Xu 2018; Lunn 2011). Questi hanno dimostrato una riduzione del dolore, del consumo di analgesici postoperatori e del PONV, e nessun problema di sicurezza, anche con l’uso concomitante di paracetamolo, FANS/inibitori specifici della COX-2 e LIA.
• Una singola dose intraoperatoria di desametasone per via endovenosa è semplice, sicura ed efficace con l’uso concomitante di analgesici di base e LIA (Kehlet 2020). La dose ottimale rimane indeterminata, poiché la dose utilizzata nei diversi RCT è variabile.
• La sicurezza di dosi ripetute di glucocorticoidi per migliorare il recupero post-operatorio rimane dubbia.
• Sebbene gli effetti collaterali sulla guarigione delle ferite e sulle infezioni siano potenzialmente preoccupanti, finora non sono stati dimostrati, anche se sono necessari ulteriori dati nei pazienti diabetici (Jørgensen 2017; Feeley 2021).

• La morfina intratecale comporta effetti collaterali fastidiosi (prurito, nausea, ritenzione urinaria), che interferiscono con il recupero post-operatorio (Tang 2017; Li 2016).
• Sebbene sia stato dimostrato che la morfina intratecale sia più benefica del placebo, non è stata dimostrata la sua superiorità rispetto alle tecniche analgesiche regionali (blocchi nervosi periferici e LIA) (Sites 2004; Frassanito 2010; Olive 2015; Tarkkila 1998; Qi 2020). L’interpretazione degli studi è ostacolata dal fatto che la maggior parte di essi non ha utilizzato la LIA e ha fatto un uso variabile di analgesici di base.
• La morfina intratecale non è adatta per la TKA ambulatoriale a causa dei potenziali rischi di depressione respiratoria, anche se remoti.

Raccomandato: Interventi postoperatori 

• Il termine “postoperatorio” si riferisce agli interventi applicati durante o dopo la sutura della ferita chirurgica.
• Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) per fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.

Interventi

Ragioni della non raccomandazione

• Paracetamolo e FANS o inibitori specifici della COX-2, somministrati prima o durante l’intervento.
• Blocco del canale degli adduttori a iniezione singola somministrato prima dell’intervento e analgesia con infiltrazione locale peri-articolare somministrata intra-operatoriamente. È preferibile la combinazione di queste due tecniche
• Desametasone (≥10 mg, endovana) somministrato intra-operatoriamente
• La morfina intratecale (100 μg) può essere presa in considerazione solo nei pazienti ospedalizzati quando l’intervento viene eseguito in anestesia spinale e nelle rare situazioni in cui non è possibile né il blocco del canale degli adduttori né l’analgesia locale con infiltrazione.

• Paracetamolo e FANS o inibitori specifici della COX-2
• Gli oppioidi devono essere riservati come analgesici di soccorso