Total Knee Arthroplasty 2020
PROSPECT は、臨床医に対し、公表されているエビデンスや専門家の意見に基づいて、術後疼痛への各種介入手段の賛否に関するサポート情報を提供する。臨床医は、臨床環境および地域の規制に基づいて判断を下す必要がある。言及されている薬剤については、常に地域の情報を確認しなければならない。
TKA は、治療が困難な著しい術後疼痛を伴う整形外科手術であり、15 ~ 20% の患者に持続的な疼痛をもたらす可能性がある (Grosu 2014; Wylde 2018)。効果的な疼痛管理は、リハビリテーションおよび回復と長期的な転帰を高める上でに不可欠である。
本 PROSPECT レビューの目的は、特に早期のリハビリテーションとモビリゼーションに注意を払いつつ、片側一次 TKA 後の疼痛管理に関する推奨事項を臨床医に提供することである。
本ナラティブレビューは、発表されたシステマティックレビューおよびメタアナリシスに基づいており、修正された PROSPECT 手法を用いている (詳細は全文掲載: Lavand’homme 2022を参照)。これは、前回のレビュー (Fischer 2008) を更新するものである。
PROSPECT のアプローチは、利用可能なエビデンスが現在の臨床的関連性について批判的に評価され、パラセタモールや NSAID などの単純な非オピオイド性鎮痛薬の使用に関してバランスが取れているという点で独特である。本アプローチは、鎮痛剤介入の侵襲性と術後の痛みの程度、さらに有効性と副作用のバランスを取ることにより、真の臨床効果を報告するものである。また、早期のリハビリテーションやモビライゼーションにも配慮が払われている。
推奨:術前および術中介入
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パラセタモールおよび NSAID あるいは COX-2 特異的阻害薬 | パラセタモールと NSAID または COX-2 特異的阻害薬を術前または術中に投与することが推奨される。
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局所鎮痛 | 術前に内転筋管ブロック (ACB) を単発で行い、術中に関節周囲の局所浸潤鎮痛 (LIA) を行うことが推奨される。この 2 つの手法を組み合わせることが推奨される。
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デキサメタゾン | デキサメタゾン (≥10 mg, IV) の術中投与が推奨される。
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くも膜下モルヒネ | くも膜下モルヒネ (100 μg) は、脊髄麻酔下で手術を行う入院患者や、ACB と LIA の両方が不可能なまれな状況でのみ考慮できる。
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ACB、内転筋管ブロック; COX、シクロオキシゲナーゼ; IV、静注; LIA、局所浸潤鎮痛; NSAID、非ステロイド性抗炎症薬; PONV、術後悪心嘔吐; RCT、ランダム化比較試験; TKA、人工膝関節全置換術
推奨:術後介入
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パラセタモール、NSAIDs、COX-2-特異的阻害薬 | パラセタモールと NSAID または COX-2 特異的阻害薬が推奨される。 |
オピオイド | オピオイドは、術後期間のレスキュー鎮痛薬として使用すべきである。 |
COX、シクロオキシゲナーゼ; NSAID、非ステロイド性抗炎症薬。
一次 TKA 後の疼痛管理には推奨されない鎮痛介入。
介入 |
非推奨の理由 |
ガバペンチノイド | 最小限の鎮痛効果やオピオイド節約効果、および特に術後オピオイドと併用した場合の副作用の懸念 (人工膝関節全置換術で一般的に高い) |
ケタミン | エビデンスが矛盾している |
デクスメデトミジン | エビデンスが一貫していない |
硬膜外鎮痛 | 迅速な回復を妨げる可能性のある副作用 |
大腿神経ブロック | 機能回復への悪影響 |
坐骨神経ブロック | 機能回復への悪影響 |
IV、静注。TENS、 経皮的電気神経刺激。
一次 TKA 後の疼痛管理に関する全体的な推奨事項 |
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術前および術中介入 |
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術後介入 |
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COX、シクロオキシゲナーゼ; IV、静脈注射、NSAID、非ステロイド性抗炎症薬。