Summary Recommendations

PROSPECT tavsiyelerini hakkında Notlar

PROSPECT, klinisyenlere, yayınlanmış kanıtlara ve uzman görüşlerine dayanılarak postoperatif ağrıda çeşitli müdahalelerin kullanılması lehinde ve aleyhinde destekleyici argümanlar sağlar.

Klinisyenler, klinik koşullar ve yerel düzenlemelere dayalı olarak karar vermelidir. Her zaman söz konusu ilaçlar için yerel reçete bilgileri incelenmelidir.

Hemoroidektomi sonrası ağrı ve PROSPECT incelemesinin amaçları

Hemoroidektomi orta ila şiddetli postoperatif ağrıya neden olur. Postoperatif analjezi için multibl farmakolojik tedaviler, anestezik stratejiler ve cerrahi teknikler araştırılmıştır.

Hemoroidektomi sonrası postoperatif ağrı yönetimi için PROSPECT kılavuzları daha önce 2010 (Joshi ve ark.) ve 2017’de (Sammour ve ark.) yayınlanmıştır. Bununla birlikte, son önerilerden bu yana birçok çalışma yayınlanmıştır, bu yüzden bu derlemenin amacı (Bikfalvi ve ark. 2023), hemoroid cerrahisi sonrası ağrı yönetimi için literatürü ve önerileri güncellemektir. Literatür tarama dönemi 1 Ocak 2016 – 2 Şubat 2022 tarihleri arasındaydı.

Benzersiz PROSPECT metodolojisi https://esraeurope.org/prospect-methodology/ adresinde bulunabilir.

Önerilerin özeti ve önemli kanıtlar

Hemoroid cerrahisi geçiren hastalarda ağrı yönetimi için önerilerin ve temel kanıtların özeti
Farmakolojik tedavi	Preoperatif veya intraoperative dönemde uygulanan ve postoperatif dönemde devam eden NSAİİ’ler veya COX-2 selketif inhibitörleri ile kombine parasetamol 2010 yılından bu zamana kadar bu ilaçları araştıran ek bir çalışma yayınlanmamıştır. (Joshi 2010)
	Dekametazon (intravenöz, tek doz) 2010 yılından bu zamana kadar steroidleri araştıran ek çalışma yayınlanmamıştır. (Joshi 2010) Daha önce dahil edilen iki çalışmada kas içi betametazon kullanılmıştır; ancak deksametazon yaygın olarak bir antiemetik olarak kullanılır ve dozun 0,1-0,2 mg/kg’a yükseltilmesi ekstra analjezi sağlayacaktır. (De Oliveira 2011)
	Laksatifler Bu öneri, önceki derlemede yer alan kanıtlara dayanmaktadır. London 1987; Kecmanovic 2006)
	Topikal metronidazol, diltiazem, sükralfat yada gliseril trinitrat Prosedüre özgü kanıtlar, aşağıdakilerin etkili analjezi sağladığını bulmuştur: topikal metronidazol (Lyons 2017; Xia 2018; Xia 2020; Abbas 2020; Razzaq 2020; Xia 2022), topikal diltiazem (Xia 2020; Huang 2018; Yadav 2018; Bader 2020; Abidi 2021), topikal sükralfat (Xia 2020; Vejdan 2020), ve topikal gliseril trinitrat (Liu 2016; Vahabi 2019) Postoperatif topikal tedavi seçimi, cerrahın tercihlerine bırakılmalı ve hastanın bireysel özelliklerine göre uygulanmalıdır.
	Botulinum toksini Yeni kanıtlar, botulinum toksininin lokal enjeksiyonunun postoperatif ağrıyı azalttığını göstermektedir (Alvandipour 2021; Sirikurnpiboon 2020; Cheng 2022), ancak dahil edilen çalışmalarda anal inkontinans belirtilen bir sonuç değildi. Bununla birlikte, bu müdahalenin maliyeti rutin uygulamada önleyici olabilir.
	Kurtarıcı opioid Ameliyat sonrası mide bulantısı ve kusma (Frauenknecht 2019), kabızlık ve sonrasında defekasyon ağrısı gibi opiyotlarla ilgili olumsuz etkilere ilişkin endişeler yüzünden ve mevcut opiyotik krizine katkısı yüzünden (Soneji 2016), sadece önerilen yaklaşımlar yeterli değilse, opioidler kurtarıcı analjezikler olarak düşünülmelidir
Anestezik ve analjezik stratejiler	Bilateral pudendal sinir bloğu Kanıtlar, bilateral pudendal sinir bloğunun (iskiorektal blok olarak da adlandırılır) yararlarını göstermektedir. (Li 2021; Mongelli 2021; Di Giuseppe 2020; He 2021; Kumar 2016; Nadri 2018) Bununla birlikte, özellikle blok körlemesine uygulanırsa, sinir hasarı ve sonrasında pudendal nevralji riski, analjezik faydasına karşı dengelenmelidir.

Cerrahi prosedürler	Cerrahi tekniği hemoroidin tipine ve cerrahın deneyim ve uzmanlığa bırakılmalıdır. Milligan-Morgan hemoroidektomi, staple hemoroidopeksi, LigaSure hemoroidektomi ve ultrasonik prosedürlerden daha ağrılıdır ve bu prosedürler de transanal hemoroidal de-arteriyelizasyon veya lastik bant ligasyonundan daha ağrılıdır. Bu bulgu, farklı cerrahi teknikleri araştıran 54 çalışmanın incelemesine dayanmaktadır.

Diğer modaliteler	Akupunktur Prosedürsel kanıtlara dayanarak, perioperatif akupunktur analjezik bir destek olarak önerilebilir. (Qin 2020; Wu 2018; Yeh 2018; Wang 2020) Ancak, çalışılan tekniklerdeki heterojenlik, bir birimden daha az ağrı skoru azalması ve özel eğitim gerektirmesi klinik pratikte geniş yayılımı engellemektedir.

COX, siklooksijenaz; IV, intravenöz; NSAİİ’ler, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar.

13th ESRA Pain Cadaver Workshop

8th Sunny Autumn Meeting

6th ESRA Residents & Trainees Workshop

Haemorrhoidectomy 2022