Summary Recommendations - ESRA
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Haemorrhoidectomy 2022

Summary Recommendations

PROSPECT bietet Klinikern Argumente für bzw. gegen die Anwendung von verschiedenen Interventionen zur Behandlung postoperativer Schmerzen an Hand Evidenz-basierter Daten sowie Expertenmeinungen. Entsprechend der klinischen Umstände bzw. der abteilungsspezifischen Vorgaben trifft der Kliniker die daraus resultierenden Entscheidungen. In jedem Fall sind die örtlichen Veschreibungssinformationen der Medikamente zu berücksichtigen.

HE verursacht moderate bis schwere postoperative Schmerzen. Zahlreiche pharmakologische Medikationen sowie anästhesiologische und chirurgische Interventionen wurden zur Behandlung der postoperativen Schmerzen untersucht.

Die PROSPECT Leitlinien für das postoperative Schmerzmanagement nach HE wurden zuvor im Jahr 2010 (Joshi et al.) und 2017 (Sammour et al.) publiziert. Es folgten zahlreiche weitere Studien seit dieser o.a. Publikationen. Das Ziel ist eine aktualisierte Zusammenfassung des postoperativen Schmerzmanagements nach HE. (Bikfalvi et al 2023). Der Untersuchungszeitraum war vom 1. Jänner 2016 bis 2. Februar 2022.

Zusammenfassung  der Empfehlungen und der Key Evidence für das Schmerzmanagement bei Patienten nach  Hämorrhoiden Chirurgie

Pharmakologische Therapie Paracetamol in Kombination mit NSAID oder COX-2 selektiven Inhibitoren präoperativ oder intraoperativ und kontinuierlich postoperativ.

  • Seit 2010 (Joshi 2010) gibt es keine weiteren Publikationen zu diesen Medikationen
  Dexamethason (intravenös, single dose)

  • Seit 2010 (Joshi 2010) gibt es keine weiteren Publikationen zu Steroiden
  • Zwei Trials mit intramuskulärer Betamethasonapplikation; Dexamethason in weit verbreiteteer Anwendung als Antiemetikum und in gesteigerter Dosierung mit 0,1-0,2mg/kg Körpergewicht (KG) als zusätzliches Analgetikum (De Oliveira 2011)
Laxantien

Topische Applikation von Metronidazol, Diltiazem, Sucralfat oder Glyceryltrinitrat.

Botulinumtoxin

  • Neue Evidenzdaten zeigen, dass die lokale Applikation von Botulinumtoxin den postoperativen Schmerz reduziert. (Alvandipour 2021; Sirikurnpiboon 2020; Cheng 2022), jedoch war die Stuhlinkontinenz nicht Teil des Outcomes.
  • Die hohen Kosten dieser Intervention schränken eine routinemäßige Anwendung im klinischen Alltag ein.
Opioide als Rescueanalgetika

  • Bedingt durch Opioid induzierte Nebenwirkungen wie postoperative Übelkeit und Erbrechen (Frauenknecht 2019), Obstipation mit einhergehendem Defäkationsschmerz und der weit verbreiterten Opioidkrise (Soneji 2016), sollten Opioidgaben nur in Ausnahmefällen verabreicht werden, wenn die anderen analgetischen Optionen keine adäquate Wirkung zeigen.
Anästhetische und analgetische Strategien Bilaterale Nervus pudendus Blockaden

  • Evidenzdaten zeigen einen Benefit bei beidseitiger Nervus pudendus Blockadse (auch ischiorectaler Block genannt (Li 2021; Mongelli 2021; Di Giuseppe 2020; He 2021; Kumar 2016; Nadri 2018)
  • Wegen des Risikos eines Nevenschadens bzw. einer N. pudendus Neuralgie, insbesondere bei der Blindtechnik, sollte die Blockade nur in Abwägung mit dem analgetischen Benefit durchgeführt werden.
 
Chirurgische Techniken Die chirurgische Operationstechnik unterliegt der Hämorrhoidenart und der Expertise bzw. Erfahrung des Chirurgen.

  • Bemerkenswert ist die Tatsache, daß die Milligan-Morgan HE-Technik schmerzvoller ist als die Staple-Technik als auch LigaSure HE sowie ultrasonografische Techniken. Diese sind wiederum schmerzhafter als transanale HE-De-Arterialisationen bzw. Gummiband Ligaturen
  • Diese Erkenntnisse basieren auf 54 Studien, die verschiedene Operationstechniken untersuchten.
 
Andere Varianten Akupunktur

  • Perioperative Akupunktur kann als adjuvante Schmerztherapie in Form verfahrensspezifischer Evidenz (Qin 2020; Wu 2018; Yeh 2018; Wang 2020) empfohlen werden.
  • Jedoch ist die Heterogenität dieser Studien, bedingt durch eine Schmerzskalareduktion von weniger als einer Einheit und der spezifischen Ausbildung so einschränkend, dass dies eine Verbreitung dieserTechnik in der klinischen Praxis ausschließt.
 

 

Nicht empfohlene Therapien für das Schmerzmanagement bei Patieneten nach einer Hämorrhoiden Operation

Translated by Marcus Neumüller