Summary Recommendations

Remarques sur les recommandations PROSPECT

PROSPECT fournit, aux praticiens, des arguments pour ou contre sur l’utilisation de diverses méthodes de traitement de la douleur postopératoire basés sur des publications référencées et des opinions d’experts. Les praticiens doivent émettre des jugements personnels ou institutionnels en fonction des circonstances cliniques et des réglementations locales. À tout moment, les informations de prescription pour les médicaments mentionnés doivent être consultées au niveau local.

Douleur après hémorroïdectomie et objectifs de l’analyse PROSPECT

L’hémorroïdectomie est associée à des douleurs postopératoires modérées à sévères. De multiples traitements pharmacologiques, stratégies anesthésiques et techniques chirurgicales ont été étudiés pour l’analgésie postopératoire.

Les recommandations PROSPECT pour la gestion de la douleur postopératoire après hémorroïdectomie ont déjà été publiées en 2010 (Joshi et al) et 2017 (Sammour et al). Cependant, de nombreuses études ont été publiées depuis les dernières recommandations. L’objectif d’une récente revue de la littérature (Bikfalvi et al 2023) était de mettre à jour la littérature et les recommandations pour la prise en charge de la douleur après chirurgie hémorroïdaire. La période de recherche dans la littérature était du 1er janvier 2016 au 2 février 2022.

La méthodologie PROSPECT est disponible sur https://esraeurope.org/prospect-methodology/.

Résumé des recommandations et points clés

Résumé des recommandations et points clés pour le traitement de la douleur pour hémorroïdectomie
Traitements médicamenteux	Paracétamol associé aux AINS ou aux inhibiteurs séléctifs de la COX-2 en préopératoire ou peropératoire et post opératoire Aucune nouvelle étude portant sur ces medicaments n’a été publiée depuis 2010 (Joshi 2010)
	Dexamethasone (injection intraveineuse unique) Aucune nouvelle étude portant sur les corticoïdes n’a été publiée depuis 2010 (Joshi 2010) Deux études précedentes incluaient de la betamethasone intra musculaire. Cependant la dexamethasone est couramment utilisée comme antiémétique et une simple augmentation de la dose à 0,1 – 0,2 mg/kg procure un effet antalgique supplémentaire (De Oliveira 2011)
	Laxatifs Cette recommendation est basée sur des preuves incluses dans les précedentes recommandations (London 1987; Kecmanovic 2006)
	Taitement par voie locale (ou topique) : metronidazole, diltiazem, sucralfate et trinitrate de glycéryle Des preuves spéfiques ont revelé que les élements suivants fournissaient une analgésie efficace : metronidazole par voie locale (Lyons 2017; Xia 2018; Xia 2020; Abbas 2020; Razzaq 2020; Xia 2022), diltiazem par voie locale (Xia 2020; Huang 2018; Yadav 2018; Bader 2020; Abidi 2021), sucralfate par voie locale (Xia 2020; Vejdan 2020), et trinitrate de glycéryle par voie locale (Liu 2016; Vahabi 2019) Le choix d’un traitement topique postopératoire doit être laissé aux préférences de l’opérateur et adapté aux caractéristiques individuelles du patient
	Toxine botulique De nouvelles données indiquent que l’injection locale de toxine botulique réduit la douleur post opératoire (Alvandipour 2021; Sirikurnpiboon 2020; Cheng 2022), mais l’incontinence anale n’était pas un objectif recherché dans ces études. Cependant, le coût peut être prohibitif en pratique courante.
	Opioïdes de secours En raison des effets indésirables liés aux opïoides tels que les nausées vomissements post opératoires (Frauenknecht 2019), la constipation avec douleur consécutive à la défécation et leur contribution à la crise sanitaire liée à l’addiction des opïoides (Soneji 2016); les opïoides doivent être uniquement considérés comme un antalgique de secours lorsque les pratiques recommandées ne sont pas adaptées.
Bloc nerveux anesthésique et analgésique	Bloc pudendal bilatéral Des preuves indiquent les avantages du bloc pudendal bilatéral (Li 2021; Mongelli 2021; Di Giuseppe 2020; He 2021; Kumar 2016; Nadri 2018) Cependant, le risque de lésion nerveuse et de névralgie pudendale en particulier si le bloc nerveux est effectué à l’aveugle, doit être mis dans la balance bénefice risque.

Procédures chirurgicales	Le choix de la technique chirurgicale doit être laissé à le discrétion de l’opérateur selon le type d’hémorroïdes, son experience et son expertise. Il convient de noter que la chirurgie de résection hémorroïdaire selon Milligan-Morgan est plus douloureuse que les hémorroïdectomies avec agrafes, LigaSure^TM ou ultrasons. Ces dernières sont plus douloureuses que la désartérialisation hémorroïdaire transanale ou à la ligature à l’élastique. Ces résultats sont basés sur l’analyse de 54 études portant sur les différentes techniques chirurgicales.

Autres modalités	Acupuncture L’acupuncture périopératoire peut être recommandée comme complément analgésique sur la base de preuves spécifiques à la procedure (Qin 2020; Wu 2018; Yeh 2018; Wang 2020) Cependant, l’hétérogénéité des techniques étudiées, ainsi qu’une réduction du score de moins d’un point et la formation spécifique requise empêchent une large diffusion dans la pratique clinique

COX, cyclooxygenase; AINS, anti inflamatoire non stéroidien.

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