Abdominal Hysterectomy 2006

まとめの推奨 PROSPECTワーキンググループの推奨は、オックスフォード大学のEBMセンターに準拠した研究からのエビデンスのレベルに基づいて、A〜Dのグレードに分けられる(CEBM Webサイト Sackett 2000。2003年12月にアクセス)。PROSPECTの文脈では、術式固有のエビデンスに基づく推奨はグレードA(ランダム化比較試験)、譲渡可能なエビデンスに基づくものはグレードB(ランダム化比較試験)またはグレードC(非系統的研究またはケーススタディ)、そして臨床診療はグレードDである。(エビデンスレベルおよび推奨グレードに関する詳細については、ここをクリック。)PROSPECTは、発表されたエビデンスおよび専門家の意見に基づいて、術後疼痛における様々な介入の使用についての賛成および反対の意見を臨床医に提供する。臨床医は、臨床状況および地元の規制をもとに、判断を下す必要がある。常に、参照されている薬剤に関し、地元の処方情報を常に確認する必要がある。腹部子宮摘出術後の術後疼痛管理のために、以下の術前、術中および術後の介入が評価されている。

術前推奨事項：

• 麻酔薬(グレードD)および術後の鎮痛目的(グレードA)のための単回量脊髄くも膜下局所麻酔薬＋強オピオイド、しかし手術の侵襲性リスクに対して利益を比較検討しなければならない
• 認知介入(グレードA)

非推奨事項：

• 全身鎮痛薬(例：IV COX-2阻害薬、従来のNSAIDs、強オピオイド)、患者が起きたときに十分な鎮痛薬の確保を除いて(例：経口COX-2阻害薬)(グレードA)
• クロニジン、NMDA受容体拮抗薬およびベンゾジアゼピン(グレードA)
• 術後鎮痛のための硬膜外麻酔単回量(グレードA)
• 切開予定部位(グレードA)への局所麻酔皮膚浸潤(ただし術中創傷浸潤が推奨される。下記参照)
• ホメオパシーアルニカと自己弛緩法(グレードA)

術中推奨事項：

• 低リスク患者における全身麻酔、または軽度全身麻酔の有無にかかわらない単回量脊椎麻酔(グレードD)
• 高リスク患者における硬膜外麻酔と軽度全身麻酔または脊髄硬膜外麻酔の併用(グレードA)
• 患者が起きたときに十分な鎮痛を確保するのに十分な時間で強オピオイドを投与する(グレードA)
• 縫合前の創傷浸潤(グレードA)
• 外科的要件で認められる場合にのみ、腹部子宮摘出術ではなく腹腔鏡下腟式子宮全摘術(LAVH)またはクモ膜下麻酔(VH)(技術的な実現可能性、子宮摘出術の患者適応および危険因子に基づく)(グレードA)
• ファンネンスティール筋膜横切開法、外科的要件によって許可される場合のみ(技術的な実現可能性、子宮摘出術の患者適応と危険因子に基づく)(グレードB)
• ジアテルミー切開(グレードB)
• 高リスク患者における能動的体温上昇(グレードA)
• 術中音楽(グレードA)

非推奨事項：

• 術後鎮痛のための硬膜外麻酔単回量(グレードA)
• アデノシン、NMDA受容体拮抗薬、ベンゾジアゼピンまたはトリプトファン(すべてグレードA)
• 腹腔内鎮痛(グレードA)
• 未縫合腹膜、ウェットフィルムドレッシング(両方ともグレードA)または手術用排液管(グレードD)
• 治療上の提案や電気鍼療法(両方ともグレードA)

術後推奨事項：

• COX-2選択的阻害薬または従来のNSAID、高強度疼痛に対する強オピオイド(VAS=50)、または中程度の疼痛に対する弱オピオイド(VAS<50>30)または低強度(VAS=30)との併用(グレードA)
• 疼痛強度に対して滴定されたIV PCAまたは固定IV投与による強オピオイド(グレードA)
• COX-2阻害薬または従来のNSAID(グレードA)と併用する、中程度(VAS> 30 <50)または低強度(VAS=30)の疼痛に対するパラセタモール
• 高リスク患者における硬膜外鎮痛(グレードAおよびD)

非推奨事項：

• 低リスク患者における通常使用のための硬膜外鎮痛薬(グレードD)
• 鎮痛薬の反復脊髄くも膜下ボーラス(グレードD)
• 硬膜外鎮痛を伴うCOX-2選択的阻害薬または従来のNSAIDsの併用投与(グレードB)
• PCAボーラス投与中の強オピオイドの連続注入(グレードD)
• 強オピオイドのIM投与(グレードD)
• 強オピオイドの鼻腔内、徐放性経口および経皮パッチ投与(グレードD)
• 高強度疼痛用パラセタモール(VAS=50 mm) (グレードB)
• NMDA受容体拮抗薬およびベンゾジアゼピン(どちらもグレードA)
• クロニジン、ペンタゾシン、クロミプラミン、デルタ-9-テトラヒドロカンナビノールおよびナロキソン(すべてグレードA)
• 縫合後の局所麻酔薬の持続的創傷浸潤(グレードA)(縫合前の創傷浸潤が推奨されるが、上記参照)
• PACUの音楽、ホメオパシーのアルニカ、または自己弛緩法(すべてグレードA)

腹部子宮摘出術後の疼痛管理のための包括的措置については、包括的PROSPECT推奨事項を参照