Abdominal Hysterectomy 2006

Note sulle raccomandazioni di PROSPECT

Le raccomandazioni del Gruppo di Lavoro PROSPECT del 2006 sono classificate da A a D, in base al livello di evidenza degli studi, in accordo con l’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. (CEBM website accessed Dec 2003, Sackett 2000). Nel contesto di PROSPECT, le raccomandazioni basate su evidenze specifiche per la procedura sono di grado A (studi clinici randomizzati), quelle basate su evidenze esportabili sono di grado B (studi clinici randomizzati) o di grado C (studi retrospettivi o serie di casi) e quelle basate sulla pratica clinica sono di grado D. (Fare clic qui per ulteriori informazioni sui livelli di evidenza e sui gradi di raccomandazione)

PROSPECT fornisce ai medici argomenti di supporto a favore e contro l’uso di vari interventi nel dolore postoperatorio basati su evidenze pubblicate e opinioni di esperti. I medici devono giudicare in base alle circostanze cliniche e alle normative locali. È sempre necessario consultare le informazioni locali sulla prescrizione dei farmaci citati. I seguenti interventi pre-, intra e post-operatori sono stati valutati per la gestione del dolore post-operatorio dopo isterectomia addominale:

Pre-operatorio

Raccomandato:

• Anestetico locale spinale monodose più oppioide forte, a scopo anestetico (grado D) e analgesico postoperatorio (grado A), ma i benefici devono essere soppesati rispetto ai rischi della natura invasiva della procedura
• Intervento cognitivo (grado A)

Non raccomandato:

• Analgesici sistemici (ad es. inibitori della COX-2 per via endovenosa, FANS convenzionali, oppioidi forti), tranne che per garantire un’analgesia sufficiente al risveglio del paziente (ad es. inibitori della COX-2 per via orale) (grado A)
• Clonidina, antagonisti dei recettori NMDA e benzodiazepine (grado A)
• Epidurale a dose singola per l’analgesia postoperatoria (grado A)
• Infiltrazione cutanea di anestetico locale nel sito dell’incisione chirurgica (grado A) (ma si raccomanda l’infiltrazione intraoperatoria della ferita chirurgica, vedi sotto)
• Arnica omeopatica e tecniche di auto-rilassamento (grado A)

Intra-operatorio

Raccomandato:

• Anestesia generale, o anestesia spinale monodose con o senza anestesia generale leggera in pazienti a basso rischio (grado D)
• Anestesia epidurale combinata con anestesia generale leggera o anestesia combinata spinale-epidurale, in pazienti ad alto rischio (grado A)
• Somministrazione di oppioidi forti in tempo utile per garantire un’analgesia sufficiente al risveglio del paziente (grado A)
• Infiltrazione della ferita chirurgica prima della sutura (grado A)
• LAVH o VH piuttosto che isterectomia addominale, solo se consentito dai requisiti chirurgici (in base alla fattibilità tecnica, all’indicazione della paziente per l’isterectomia e ai fattori di rischio) (grado A)
• Incisione di Pfannenstiel, solo se consentita dai requisiti chirurgici (sulla base della fattibilità tecnica, dell’indicazione della paziente all’isterectomia e dei fattori di rischio) (grado B)
• Incisione con diatermia (grado B)
• Riscaldamento attivo della paziente in pazienti ad alto rischio (grado A)
• Musica intraoperatoria (grado A)

Non raccomandato:

• Epidurale in dose singola per l’analgesia postoperatoria (grado A)
• Adenosina, antagonisti dei recettori NMDA, benzodiazepine o triptofano (tutti di grado A)
• Analgesia intraperitoneale (grado A)
• Peritoneo non suturato, medicazione a film umido (entrambi di grado A) o drenaggi chirurgici (grado D)
• Suggerimenti terapeutici o elettroagopuntura (entrambi di grado A)

Postoperatorio

Raccomandato:

• Inibitori selettivi della COX-2 o FANS convenzionali, in combinazione con oppioidi forti per il dolore ad alta intensità (VAS=50) o con oppioidi deboli per il dolore moderato (VAS<50>30) o a bassa intensità (VAS=30) (grado A)
• Oppioidi forti per via endovenosa PCA o con dosaggio endovenoso fisso titolato in base all’intensità del dolore (grado A)
• Paracetamolo per il dolore moderato (VAS>30<50) o di bassa intensità (VAS=30), in combinazione con inibitori della COX-2 o FANS convenzionali (grado A)
• Analgesia epidurale in pazienti ad alto rischio (grado A e D)

Non raccomandato:

• Analgesia epidurale per uso di routine in pazienti a basso rischio (grado D)
• Ripetuti boli spinali di analgesico (grado D)
• Somministrazione concomitante di inibitori selettivi della COX-2 o di FANS convenzionali con analgesia epidurale (grado B)
• Infusione continua di oppioidi forti durante la somministrazione di boli di PCA (grado D)
• Somministrazione IM di oppioidi forti (grado D)
• Somministrazione intranasale, orale a lento rilascio e con cerotti transdermici di oppioidi forti (grado D)
• Paracetamolo per dolore di elevata intensità (VAS=50 mm) (grado B)
• Antagonisti dei recettori NMDA e benzodiazepine (entrambi di grado A)
• Clonidina, pentazocina, clomipramina, delta-9-tetraidrocannabinolo e naloxone (tutti di grado A)
• Infiltrazione continua di anestetici locali dopo la sutura della ferita (grado A) (anche se si raccomanda l’infiltrazione della ferita chirurgica prima della sutura, vedi sopra)
• Musica nel PACU, arnica omeopatica o tecniche di auto-rilassamento (tutti di grado A)

Per la strategia complessiva di gestione del dolore dopo l’isterectomia addominale, vedere le Raccomandazioni complessive PROSPECT.

Raccomandazioni complessive PROSPECT

Questo algoritmo per la gestione del dolore postoperatorio si basa sulle raccomandazioni PROSPECT e illustra i diversi percorsi di trattamento per i pazienti a basso (verde) e alto (giallo) rischio, oltre a descrivere le fasi del percorso peri-operatorio/terapie che si applicano a tutti i pazienti (blu). Sono indicate anche le terapie non raccomandate (in grigio).
^a I pazienti a basso rischio sono pazienti altrimenti sani che non sono considerati a rischio più elevato di quello tipicamente associato agli agenti anestetici o analgesici.
^b I pazienti ad alto rischio sono quelli considerati ad alto rischio di effetti avversi da anestetici per inalazione e oppioidi ad alte dosi, ad esempio quelli a rischio di disfunzione d’organo o sottoposti a interventi chirurgici estesi per neoplasie.

Translated by Michele Carella, M.D.