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Inguinal Hernia Repair 2019

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Summary Recommendations

PROSPECT fornisce ai medici argomenti di prova a favore e contro l’uso di vari trattamenti per il dolore postoperatorio, basati sulle evidenze pubblicate e sul parere di esperti. I medici devono giudicare in base alle circostanze cliniche e alle direttive locali. È sempre necessario consultare le informazioni locali sulla prescrizione dei farmaci citati.

Gradi della raccomandazione (GoR) e livelli di evidenza (LoE)

I gradi di raccomandazione (GoR) sono assegnati in base al livello complessivo di evidenza su cui si basano le raccomandazioni, che è determinato dalla qualità e dalla fonte dell’evidenza: relazione tra qualità e fonte di evidenza, livelli di evidenza e gradi di raccomandazione.

La riparazione a cielo aperto dell’ernia inguinale è associata a un dolore postoperatorio da moderato a grave, che può ritardare il recupero e il ritorno alle attività della vita quotidiana (Simons 2018). Inoltre, un controllo inadeguato del dolore può aumentare il tasso di ricovero non programmato e la riammissione dopo la dimissione a domicilio (Simons 2018). Inoltre, un sollievo dal dolore post-operatorio inadeguato può portare a iperalgesia e dolore post-operatorio persistente (Wheeler 2019).

Le raccomandazioni PROSPECT per la gestione del dolore dopo la riparazione dell’ernia inguinale aperta sono state pubblicate in precedenza (Joshi 2012). Tuttavia, era necessario un aggiornamento della valutazione degli interventi analgesici.

L’aggiornamento della letteratura rafforza le precedenti raccomandazioni PROSPECT per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti a riparazione dell’ernia inguinale a cielo aperto (Joshi 2012).

La metodologia PROSPECT aggiornata rafforza ulteriormente le raccomandazioni, perché va oltre la valutazione delle evidenze disponibili basata solo sulla semplice analisi statistica (Joshi 2019).

Raccomandato: Interventi pre- and intra-operatori

  • Se non diversamente specificato, il termine “pre-operatorio” si riferisce agli interventi applicati prima dell’incisione chirurgica e “intra-operatorio” agli interventi applicati dopo l’incisione e prima della sutura della ferita chirurgica.
  • Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) al fine di fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.
Paracetamolo e FANS/inibitori selettivi della COX-2
  • L’analgesia sistemica deve comprendere paracetamolo (Grado D) e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o un inibitore selettivo della ciclo-ossigenasi (COX)-2 (Grado D) somministrati prima o durante l’intervento e continuati nel post-operatorio.
  • È stato dimostrato che il paracetamolo, i FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 forniscono un’analgesia eccellente e riducono il fabbisogno di oppioidi (Joshi 2019).
Desametasone endovenoso
  • Si raccomanda una singola dose di desametasone per via endovenosa (Grado B) per la sua capacità di aumentare la durata analgesica del blocco.
Analgesia regionale
  • L’infiltrazione di anestetico locale e/o l’analgesia regionale (blocco del nervo ileo-inguinale/ilio-ipogastrico o blocco del piano trasverso dell’addome) sono raccomandate per fornire analgesia regionale (Grado A).
Anestesia  
 
  • Un blocco di zona (ad esempio blocco ileo-inguinale/ilio-ipogastrico) con o senza infiltrazione della ferita chirurgica è raccomandato come unica tecnica anestetica o come coadiuvante dell’anestesia generale (grado A).
  • Le recenti linee guida internazionali raccomandano l’uso dell’anestesia locale, a condizione che il chirurgo sia esperto in questa tecnica (Simons 2018).
  • La selezione del paziente e l’accettazione di un’unica anestesia regionale/locale sono imperative.
  • Una recente meta-analisi di studi RCT che confrontavano l’anestesia locale con altre tecniche di anestesia (compresa l’anestesia generale) ha concluso che l’anestesia locale consente tempi di sala operatoria più brevi ed è associata a una minore incidenza di ritenzione urinaria (rispetto all’anestesia neurassiale) (Argo 2019). Inoltre, la soddisfazione del paziente per l’anestesia locale è stata simile a quella per le altre tecniche anestetiche.
Tecnica chirurgica  
 
  • Si raccomanda che la tecnica chirurgica sia basata sulla competenza del chirurgo, sulle caratteristiche dell’ernia e sulla disponibilità di risorse locali (Simons 2018).
  • Per quanto riguarda il dolore postoperatorio, si raccomanda di preferire le tecniche con rete a quelle senza rete (Grado A).
  • Questa raccomandazione è in accordo con le linee guida internazionali per la gestione dell’ernia inguinale (Simons 2018).

Raccomandato: Interventi post-operatori 

  • Se non diversamente specificato, il termine “postoperatorio” si riferisce agli interventi applicati al momento della chiusura della ferita chirurgica o successivamente.
  • Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) per fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.
Paracetamolo e FANS/inibitori selettivi della COX-2
  • L’analgesia sistemica deve comprendere paracetamolo (grado D) e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o un inibitore selettivo della ciclo-ossigenasi (COX)-2 (grado D) somministrati prima o durante l’intervento e continuati nel post-operatorio.
  • È stato dimostrato che il paracetamolo, i FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 forniscono un’analgesia eccellente e riducono il fabbisogno di oppioidi (Joshi 2019).
Oppioidi
  • Gli oppioidi sono raccomandati come analgesici di soccorso nel periodo post-operatorio (Grado D).

Interventi analgesici non raccomandati per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti a riparazione dell’ernia inguinale a cielo aperto.

Interventi

Ragione della non raccomandazione
Pre-operatorio Gabapentinoidi Evidenze incoerenti specifiche per la procedura
  Clonidina Evidenze limitate specifiche per la procedura
  Dipirone Evidenze limitate specifiche per la procedura
  Etanercept (inibitore del TNF-α) Evidenze limitate specifiche per la procedura
  Analgesia epidurale Sebbene efficaci, queste tecniche sono relativamente invasive e possono comportare complicazioni
  Blocco paravertebrale Sebbene efficaci, queste tecniche sono relativamente invasive e possono comportare complicazioni
Intra-operatorio Blocco dello psoas Nessuna evidenza specifica per la procedura
  Infiltrazione della ferita chirurgica con bupivacaina a rilascio prolungato Evidenze limitate specifiche per la procedura
  Infiltrazione della ferita chirurgica con FANS, clonidina, ketamina o oppioidi Evidenze limitate specifiche per la procedura
  FANS ad uso topico Evidenze limitate specifiche per la procedura
  Infusione endovenosa di lidocaina Evidenze limitate specifiche per la procedura
  Anestetico locale topico a rilascio prolungato Evidenze limitate specifiche per la procedura
Post-operatorio Stimolazione elettrica nervosa transcutanea Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Tecnica chirurgica Sezione nervosa Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
  Crioanalgesia Mancanza di evidenze specifiche per la procedura

Raccomandazioni generali per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti a riparazione dell’ernia inguinale a cielo aperto.

Raccomandazioni per la gestione del dolore nella riparazione dell’ernia inguinale a cielo aperto
Interventi pre-operatori e intra-operatori
  • Paracetamolo (Grado D)
  • Farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) o
  • inibitore selettivo della ciclo-ossigenasi (COX)-2 (Grado D)
  • Desametasone endovenoso (Grado B)
  • Infiltrazione con anestetico locale e/o analgesia regionale (blocco del nervo ileo-inguinale/ilio-ipogastrico o blocco del piano trasverso dell’addome) (Grado A)
Interventi post-operatori
  • Paracetamolo (Grado D)
  • FANS o inibitore selettivo della COX-2 (Grado D)
  • Oppioidi come trattamento di soccorso (Grado D)
Tecnica anestetica
  • Blocco di zona (ad esempio blocco ileo-inguinale/ilio-ipogastrico) con o senza infiltrazione della ferita chirurgica come unica tecnica anestetica o come coadiuvante dell’anestesia generale (Grado A).

 
Tecnica chirurgica
  • Tecniche con rete a preferenza di tecniche senza rete (Grado A)

 

Translated by Michele Carella, M.D.