Summary Recommendations - ESRA
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Summary Recommendations

RESUMO

RECOMENDAÇÕES

Notas sobre as recomendações PROSPECT

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os clínicos devem tomar decisões baseadas nas circunstâncias clínicas e regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição das drogas mencionadas, deve ser sempre consultada São atribuídos graus de recomendação (GoR) de acordo com nível de evidência (LoE) geral em que essas recomendações se baseiam que é determinado pela qualidade e pela fonte da evidência.

Graus de Recomendação (GoR) baseados na origem e nível de evidência (LoE): Tabela Resumo

Tipo de estudo LoE [Nível de Evidência] GoR [Grau de Recomendação]

(com base no Nível de Evidência tendo em conta o balanço das informações de prática clínica e a evidência)
Procedimento específico Transmissível
Revisão sistemática com resultados homogéneos 1 A B
Ensaio controlado randomizado (ECR)-alta qualidade 1 A

(com base em dois ou mais estudos ou num único grande estudo bem organizado)

 B
ECR- com limitações na metodologia ou relatório 2 B

(ou extrapolação de um estudo de LoE 1 específico para o procedimento)

 C
Revisão não-sistemática, estudo de coorte, estudo de casa;

(p.e.x evidência de alguns efeitos adversos)

 3 C
Informações de prática clínica (opinião de um especialista); evidência inconsistente 4 D

Uma explicação sobre como são executadas as avaliações da qualidade do estudo para determinar o LoE e o GoR podem ser encontradas na ligação seguinte: Cesariana: níveis de evidência e graus de recomendação (?p=144).

O instrumento AGREE II (Brouwers 2010 (../wp-admin/admin- ajax.php?ref_id=1774)) é usado internacionalmente para avaliar o rigor metodológico e transparência da diretrizes da prática. Tanto quanto possível a metodologia da revisão do PROSPECT Cesariana está em conformidade com os requisitos do “Domínio 3: Rigor do desenvolvimento” do instrumento AGREE II:

  • Foram utilizados métodos sistemáticos para a busca de evidências.
  • Os critérios para a seleção de evidências estão claramente descritos
  • Os pontos fortes e limitações do corpo de evidências estão claramente descritos.
  • Os métodos para a formulação das recomendações estão claramente descritos.
  • Os benefícios, efeitos secundários e riscos para a saúde foram considerados na formulação das recomendações.
  • Existe uma ligação explícita entre as recomendações e as evidências que lhe dão suporte.
  • A diretriz foi revista externamente por especialistas antes da sua publicação. [A evidência e recomendações serão submetidas para revisão por pares após a publicação na página web do PROSPECT]
  • É fornecido um procedimento para atualização da diretriz. [É fornecida metodologia de modo a que a revisão sistemática possa ser atualizada conforme necessário]

Resumo das recomendações

 

Intervenções pré-operatórias que são recomendadas para Cesariana

Nota: A menos que mencionada doutra forma, “pré-operatório” refere a intervenções aplicadas antes da incisão cirúrgica

Nota: Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
Gabapentina oral

 

 É recomendada uma dose única de gabapentina oral pré-operatória (GoR A) de modo a melhorar o alívio da dor pós-operatória (LoE 1)
Técnicas anestésicas e co-administração de analgésicos

 

 

Técnicas anestésicas: Anestesia espinhal­epidural combinada ou anestesia espinhal •       É recomendada anestesia espinhal-epidural combinada ou anestesia espinhal (GoR A) baseada em evidência específica para o procedimento (LoE 1)

•       Não existe evidência de benefício analgésico para recomendar a anestesia geral sobre a anestesia neuroaxial (isto é, anestesia epidural, anestesia espinhal, e anestesia espinhal epidural combinada), devido à ausência de estudos comparativos diretos com foco na

•       analgesia pós-operatória (GoR D).

•       Contudo, as técnicas anestésica neuroaxiais são recomendadas por razões de segurança (p.ex., a anestesia neuroaxial evita necessidade de manipulação das vias aéreas e previne os efeitos sedativos pós-operatórios das anestesias gerais) (GoR D)
Analgesia intratecal de opioide •       É recomendado Morfina intratecal abaixo de 200 pg se o paciente tiver recebido anestesia espinhal (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento para uma analgesia pós-operatória melhorada (LoE 1)

•       Contudo, devido aos efeitos secundários relacionados com opioides, incluindo depressão respiratória retardada, devem ser consideradas técnicas analgésicas alternativas
Analgesia epidural de opioide •       É recomendado epidural de opioides se o paciente tiver recebido anestesia epidural (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento para uma analgesia pós-operatória melhorada (LoE 1) ‘

•       Contudo, devido aos efeitos secundários relacionados com opioides, incluindo depressão respiratória retardada, devem ser consideradas técnicas analgésicas alternativas
Técnicas cirúrgicas que são recomendadas para Cesariana

 

Técnicas cirúrgicas: Incisão abdominal transversal e não encerramento do peritoneu •          É recomendada preferência pela incisão abdominal transversal em vez da incisão vertical (GoRA, LoE 1). De entre as incisões transversais, a incisão de Joel-Cohen e modificações similares são superiores à incisão de Pfannenstiel para resultados relacionados com dor pós-operatória (GoR A, LoE 1)

•          É recomendado o não encerramento do peritoneu (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento para uma analgesia pós-operatória (LoE 1)
Intervenções intraoperatórias que são recomendadas para Cesariana

Nota: A menos que mencionada doutra forma, “intraoperatório” refere a intervenções aplicadas após a incisão e antes do encerramento da ferida Na Cesariana, “pós-parto”, refere à administração após o cordão umbilical ter sido grampeado e o bebé ter nascido.

Nota: Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
AINEs IV pós-parto •       São recomendados AINEs pós-parto (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento (LoE 1), mesmo em mulheres a amamentar (LoE 3)
Paracetamol IV pós-parto •       É recomendado o paracetamol pós-parto (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento (LoE 1)
Bloqueios ilio-hipogástrico e ilio-inguinal pós-parto •       São recomendados bloqueios ilio-hipogástrico e ilio-inguinal bilaterais (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento para analgesia pós-operatória (LoE 1)
Bloqueios TAP bilaterais pós-parto •       São recomendados bloqueios TAP bilaterais (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento para analgesia pós-operatória (LoE 1)
Infiltração da ferida pós-pato com anestésicos locais •       É recomendada infiltração da ferida com anestésicos locais (GoR A) baseado em evidência específica para o procedimento (LoE 1)
Intervenções pós-operatórias que são recomendadas para Cesariana

Nota: “Pós-operatório” refere a intervenções aplicadas no ou após o encerramento da ferida

Nota: Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro

Recomendações Gerais: Gestão da Dor na Cirurgia de Cesariana Eletiva

Pré-operatório Gabapentina oral
Técnica

anestésica

Pré-/intraoperatória

 OSEA ou SpA*
Intraoperatório,

pós-parto

 Paracetamol IV + AINEs IV#

Infiltração da ferida com bloqueios AL ou TAP ou bloqueios ilio-hipogástrico/ilio-inguinal
Técnica cirúrgica Incisão transversal não-encerramento do peritoneu
Pós-operatório Paracetamol oral + AINEs oral + opioide sistémico como recurso

Infusão de ferida contínua com AL

*estão recomendados opioides morfina IT [intratecal]/epidural, mas devem ser consideradas técnicas analgésicas alternativas tais como infiltração de ferida com AL, bloqueio TAP, bloqueios ilio-hipogástrico e ilio-inguinal para evitar os potenciais efeitos secundários relacionados com opioides neuroaxiais

Paracetamol #IV e AINEs IV poderão não ser necessários se forem usados opioides neuroaxiais

…De entre as incisões transversais, a incisão de Joel-Cohen e modificações similares são superiores à incisão de Pfannenstiel para resultados relacionados com dor pós-operatória

Não recomendado para Cesariana

Dexametasona A dexametasona pré-operatória não pode ser recomendada neste momento (GoR D) baseada em evidência específica para o procedimento limitada
Clonidina neuroaxial Não é recomendada a clonidina neuroaxial (GoR D), embora a evidência específica para o procedimento sugira que oferece analgesia superior, devido aos efeitos secundários (p.ex. hipotensão)
Cetamina A cetamina não pode ser recomendada neste momento (GoR D) baseada em evidência específica para o procedimento inconsistente
TENS Não é recomendada a TENS [neuroestimulação elétrica transcutânea] (GoR D) baseada em evidência específica para o procedimento limitada.