Summary Recommendations - ESRA
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Sternotomy 2020

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Summary Recommendations

PROSPECT proporciona a los clínicos argumentos a favor y en contra del uso de diversas intervenciones sobre el dolor postoperatorio, basándose en la evidencia publicada y en la opinión de los expertos. Son los clínicos quienes deben tomar decisiones en función de las circunstancias clínicas y de la normativa local. En todo momento, se debe consultar la información local sobre prescripción de todos fármacos a los que se hace referencia.

El dolor tras la esternotomía media puede ser debilitante y difícil de tratar (Lahtinen 2006; Kelava 2020). Además, un tratamiento inadecuado del dolor puede aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, complicaciones cardiacas y complicaciones a largo plazo como el síndrome de dolor posesternotomía (Szelkowski 2015; Bordoni 2017).

El objetivo de esta revisión PROSPECT (Maeßen 2023) era evaluar la bibliografía disponible sobre los efectos de las intervenciones analgésicas, anestésicas y quirúrgicas en el dolor tras la cirugía cardiaca mediante esternotomía media, y elaborar recomendaciones basadas en la evidencia y específicas para cada procedimiento sobre el tratamiento del dolor.

La exclusiva metodología PROSPECT está disponible en https://esraeurope.org/prospect-methodology/. La metodología tiene en cuenta la práctica clínica, la eficacia y los efectos adversos de las técnicas analgésicas.

Se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas hasta noviembre de 2020.

Resumen de recomendaciones y evidencia clave para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a cirugía cardiaca mediante esternotomía media

Tratamiento farmacológico
Se recomienda la combinación de paracetamol y AINEs preoperoperatoria o en el intraoperatorio, y debe continuarse en el postoperatorio, a menos que existan contraindicaciones.

  • La evidencia específica apoya el uso de paracetamol (Mamoun 2016; Douzjian and Kulik 2016; Arslan 2018) y AINEs (Rapanos 1999; Dhawan 2009; Koizuka 2004; Kulik 2004) como analgésicos básicos
  • Los inhibidores específicos de la COX-2 no pueden ser recomendados debido a la falta de evidencia y a preocupaciones sobre la seguridad (más infecciones en heridas tras 14 días de uso continuado) (Ott 2003; Nussmeier 2005)
  • La evidencia reciente sobre los efectos adversos relacionados con los AINEs indica que estos están relacionados con su uso prolongado a dosis más altas y/o en poblaciones de pacientes inapropiadas. Los ciclos cortos de AINEs no selectivos pueden tolerarse relativamente bien en esta población de pacientes (Chang 2021)
  • Se sugiere que el riesgo de lesión renal aguda o el aumento de la incidencia de eventos adversos cardíacos con una breve duración del uso de AINEs después de una cirugía cardíaca es bajo (Chang 2021)
  • Una revisión sistemática cuestiona las preocupaciones comunes sobre las hemorragias inducidas por AINEs (Bongiovanni 2021)
Las perfusiones intraoperatorias de magnesio y dexmedetomidina pueden considerarse como coadyuvantes, especialmente cuando no se administen analgésicos básicos.

  • Es importante destacar que no está claro si la combinación de dexmedetomidina y magnesio proporcionaría un alivio del dolor superior en comparación con cualquiera de los dos fármacos por separado. La combinación óptima de estos agentes y su dosificación siguen sin estar claras (Shanthanna 2021)
  • Los estudios sobre dexmedetomidina informaron de un beneficio analgésico, pero no se administraron analgésicos básicos (Abdel-Meguid 2013; Hashemian 2017; Priye 2015; Aziz 2011; Anvaripour 2018)
  • Una preocupación con la dexmedetomidina es la bradicardia prolongada asociada y la hipotensión, que puede extenderse al período postoperatorio (Demiri 2019). Además, la dexmedetomidina puede causar obstrucción de las vías respiratorias y aumentar el riesgo de hipoxia postoperatoria (Lodenius 2019)
  • El magnesio se utiliza a menudo en cirugía cardíaca por sus propiedades antiarrítmicas. Los estudios de esta revisión sistemática encontraron beneficios analgésicos con el uso de magnesio (Ahmad 2018; Bolcal 2005; Ferasatkish 2005; Mostafa 2011; Steinlechner 2006); sin embargo, no se utilizaron analgésicos básicos
  • Al igual que la dexmedetomidina, el magnesio puede potenciar los efectos hipotensores de otros coadyuvantes, potenciar el bloqueo neuromuscular y aumentar el riesgo de parálisis residual (Soave 2009). Por lo tanto, es necesario considerar cuidadosamente el uso de dexmedetomidina y magnesio, especialmente en pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica
Los opiáceos deben reservarse para la analgesia de rescate

Estrategias de analgesia regional
Se recomienda el bloqueo paraesternal/la infiltración de la herida quirúrgica

Terapias no farmacológicas
Las terapias no farmacológicas, como la música y los masajes, se recomiendan como complemento de la terapia farmacológica.

Intervenciones analgésicas no recomendadas para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a cirugía cardiaca mediante esternotomía media.

Intervención

Motivos para no recomendar
Inhibidores específicos de la COX-2 Evidencia limitada sobre el procedimiento específico y problemas de seguridad
Gabapentinoides Evidencia inconsistente sobre el procedimiento específico
Ketamina Falta de evidencia específica del procedimiento
Analgesia epidural Evidencia inconsistente, problemas de seguridad
Opiáceos intratecales Evidencia inconsistente, problemas de seguridad
Infusión de lidocaína Falta de evidencia específica del procedimiento
Nefopam Falta de evidencia específica del procedimiento
Metadona Evidencia limitada sobre el procedimiento específico
Cinta kinesio Evidencia limitada sobre el procedimiento específico
Instrucciones fisioterapéuticas preoperatorias Falta de evidencia específica del procedimiento
Acupuntura Evidencia limitada sobre el procedimiento específico
Fisioterapia torácica clásica Falta de evidencia específica del procedimiento
Hipnosis Evidencia limitada sobre el procedimiento específico
Aromaterapia (aceite de lavanda) Falta de evidencia específica del procedimiento
Reiki Falta de evidencia específica del procedimiento
Intervenciones psicológicas Evidencia limitada sobre el procedimiento específico
Extubación precoz Falta de evidencia específica del procedimiento

Recomendaciones generales para el tratamiento perioperatorio del dolor en pacientes sometidos a cirugía cardíaca mediante esternotomía media
Intraoperatorio
  • Paracetamol y AINE (si no hay contraindicaciones)
  • Considerar la dexmedetomidina, en infusión intravenosa, como complemento, especialmente cuando no se administran analgésicos básicos
  • Considerar la infusión intravenosa de magnesio como complemento, especialmente cuando no se administran analgésicos básicos
  • Bloqueo paraesternal/infiltración de herida quirúrgica
  • Terapia no farmacológica, como la música y los masajes, como complemento de la terapia farmacológica
Postoperatorio
  • Paracetamol y AINE (si no hay contraindicaciones)
  • Opiáceos como analgesia de rescate

COX, ciclooxigenasa; AINE, antiinflamatorio no esteroideo.

Translated by Dra. Paula Molina Garrigos

Guía PROSPECT para esternotomía – Infografía