Sternotomy 2020

Zusammenfassung der Empfehlungen und Key Evidence zur Schmerztherapie für Patienten bei herzchirurgischen Eingriffen mit medianer Sternotomie

Pharmakologische Therapie

• Verfahrensspezifische Evidenz unterstützt die Gabe von Paracetamol (Mamoun 2016; Douzjian and Kulik 2016; Arslan 2018) und NSAIDs (Rapanos 1999; Dhawan 2009; Koizuka 2004; Kulik 2004) als Basisanalgetika
• COX-2 Inhibitoren konnten wegen mangelnder Evidenz und Sicherheitsbedenken (vermehrte Wundinfektionen nach 14 Tagen kontinuierlicher Gabe) (Ott 2003; Nussmeier 2005) nicht empfohlen werden
• Neueste Evidenz der NSAIDs bezüglich der Nebenwirkungen zeigten einen Zusammenhang mit der verlängerten Gabe und erhöhter Dosis und/oder ungeeignetem Patientenkollektiv. Kürzere Verabreichungen von nichtselektiven NSAIDs könnten in dieser Patientengruppe besser vertragen werden (Chang 2021)
• Es liegt nahe, dass das Risiko eines akuten Nierenschadens oder die Inzidenz kardialer Nebenwirkungen mit einer kurzen Gabe von NSAIDs nach einem herz chirurgischen Eingriff verringert ist (Chang 2021)
• Ein systematisches Review hinterfragt die Bedenken über NSAIDs induzierte Blutungen (Bongiovanni 2021)

• Es ist nicht eindeutig geklärt, ob jetzt die Kombination von Magnesium und Dexmedetomidin oder im Vergleich dazu eine Einzelgabe der einen oder anderen Substanz eine bessere Schmerzlinderung erzielen würde. Die optimale Kombination bzw. ihre Dosierungen bleiben unklar (Shanthanna 2021)
• Dexmedetomidinstudien beschreiben einen analgetischen Effekt, aber es wurden dabei keine Basisanalgetika verabreicht (Abdel-Meguid 2013; Hashemian 2017; Priye 2015; Aziz 2011; Anvaripour 2018)
• Bedenken mit Dexmedetomidin sind die Bradykardie und Hypotension, die bis in die postoperative Phase andauern können (Demiri 2019). Dexmedetomidin kann auch Atemwegsobstruktionen und damit postoperative Hypoxie verursachen (Lodenius 2019)
• Magnesium wird oft in der Herzchirurgie wegen seiner antiarrhythmischen Eigenschaften angewendet
• Studien in diesem Review fanden bei der Anwendung von Magnesium einen analgetischen Effekt (Ahmad 2018; Bolcal 2005; Ferasatkish 2005; Mostafa 2011; Steinlechner 2006); aber wie schon erwähnt, Basisanalgetika wurden dabei nicht verabreicht.
• Ähnlich wie Dexmedetomidin kann Magnesium sowohl den hypotensiven Effekt, als auch den neuromuskulären Effekt verstärken und damit das Risiko von Restlähmungen erhöhen (Soave 2009). Deshalb ist bei der Anwendung von Dexmedetomidin und Magnesium, besonders bei hämodynamischer Instabilität, Vorsicht gegeben.

Regionalanästhesiologische Strategien

• Die Evidenz unterstützt die Anwendung von parasternalen Blockaden/chirurgische Wundinfiltrationen durch zahlreiche Studien, aber in keine der Studien wurden Basisanalgetika verabreicht (Saeidi 2011; Doğan Bakı 2016; Ozturk 2016; Barr 2007; McDonald 2005)

Nicht pharmakologische Therapien

• Verfahrensspezifische Evidenz für Musik (Voss 2004; Sendelbach 2006; Jafari 2012) und Massage (Boitor 2015; Boitor 2018; Alameri 2020; Braun 2012; Cutshall 2010; Nerbass 2010; Albert 2009; Mitchinson 2007) zeigen, dass diese Therapieoptionen den analgetischen Effekt der pharmakologischen Therapien unterstützen ohne Schaden zu induzieren

Therapien

Begründung

Zusammenfassung der Empfehlungen für perioperatives Schmerzmanagement bei herzchirurgischen Eingriffen mit Sternotomie

• Paracetamol und NSAIDs (sofern keine Kontraindikationen)
• Bedenke Dexmedetomidininfusion als Adjuvans, besonders wenn keine Basisanalgetika verabreicht wurden
• Bedenke Magnesiuminfusion als Adjuvans, besonders wenn keine Basis analgetika verabreicht wurden
• Parasternale Blockaden/chirurgische Wundinfiltrationen
• Nicht pharmakologische Therapien, wie z.B. Musik und Massage als Zusatz zur pharmakologischen Therapie

• Paracetamol und NSAIDs (sofern keine Kontrainikationen)
• Opioide als Rescue Analgetika