Oncological Breast Surgery 2019

Önerilen: Pre- ve intra-operatif müdahaleler

• Aksi belirtilmedikçe, ‘preoperatif’ cerrahi kesiden önce uygulanan müdahaleleri, ‘intraoperatif’ ise cerrahi kesiden sonra ve insizyon kapanmadan önce uygulanan müdahaleleri ifade eder.
• Analjezikler erken iyileşme döneminde yeterli analjezi sağlamak için uygun zamanda (preopratif veya intraoperatif olarak) uygulanmalıdır.

• Parasetamol (Öneri Düzeyi B) ve NSAİİ (Öneri Düzeyi A) veya selektif COX-2 inhibitörlerinin (Öneri Düzeyi B), minör ve majör meme cerrahisinde preoperatif veya intraoperatif olarak uygulanması ve kontraendike olmadığı sürece postoperatif dönemde de kullanımına devam edilmesi önerilir.
• NSAİİ’ların meme cerrahisinde kullanımı (Öneri Düzeyi A) ile ilgili yakın zamanda veri olmamasına rağmen 2006 yılından önce yapılan çalışmalar NSAİİ kullanımını desteklemektedir (Chan 1996, Priya 2002).
• Bu temel (1. Basamak) analjeziklerin analjezik yararları ve opioid tüketimini azaltıcı etkileri iyi tanımlanmıştır (Martinez 2017, Ong 2010).

• Postoperatif ağrı skorlarını ve opioid tüketimini azalttığı gösterildiği için minör ve majör meme cerrahisinde preoperatif gabapentin (Öneri Düzeyi A) önerilmektedir. Bununla birlikte, özellikle ayaktan tedavi gören hastalarda yüksek dozlarda kullanımı endişe verici yan etkilere neden olabileceğinden dikkatli olunması önerilir.
• Gözlenen analjezik etki süresi 24 saate kadar sürmediği için preoperatif pregabalin önerilmemektedir.

• Tek doz intravenöz deksametazon uygulaması, postoperatif bulantı ve kusmayı azaltmanın yanı sıra analjezik etki sağladığı için önerilir (Öneri Düzeyi B).

• Lokal anestezik yara infiltrasyonu, postoperatif dönemde kısa süreli bir analjezi sağlasa da küçük-orta derecede invaziv cerrahi (örneğin lumpektomi ve kısmi mastektomi) yapılan hastalarda göz önünde bulundurulması gerekir (Öneri Düzeyi A).
• Bu işlemlerden sonra postoperatif ağrı tipik olarak hafif-orta şiddettedir ve postoperatif ilk birkaç günde ağrının şiddeti azalır.

• PVB major meme cerrahisi (örneğin: aksiller lenf nodu diseksiyonu olan veya olmayan mastektomi) için ilk tercih edilecek rejyonel anestezi tekniği olarak önerilir (Öneri Düzeyi A).
• Çalışmalar paravertebral blok uygulanmasının aşağıdakilerle ilişkili olduğunu göstermiştir: daha düşük postoperatif ağrı skorları; daha düşük sistemik analjezi tüketimi; postoperatif bulantı ve kusmanın azalması; ve sadece genel anestezi uygulanan hastalara göre daha kısa hastane kalış süresi, ancak çalışmalar ERAS protokollerini takip etmemiştir.

• Katater yerindeyse major meme cerrahisi için devamlı PVB düşünülmelidir (Öneri Düzeyi B).
• Tek enjeksiyon paravertebral blok, çoklu enjeksiyon blok tekniği veya paravertebral kateter yerleştirilmesi ile karşılaştırıldığında daha kısa sürede uygulanır ve daha az çaba gerektirir.
• Bazı çalışmalar devamlı paravertebral blok uygulamasından sonra fonksiyonel sonuçlarda iyileşme ve daha az kronik ağrı bildirmektedir.
• Bu çalışmalarda, multimodal analjezi programında ‘temel’ opioid olmayan analjezikler (yani parasetamol, NSAİİ’lar veya selektif COX-2 inhibitörleri) kullanılmadığıdan bu bulgular dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır.
• Bir maliyet etkinlilik çalışması, devamlı paravertebral bloğun daha yüksek maliyeti olduğunu bildirmiştir (Offodile, 2017); ancak, bu maliyetler hastanede kalış süresinin azalmasıyla dengelenecektir (Terkawi 2015, Abdallah 2014, Fallatah 2016, Mohta 2016)

• PVB aksillaya (T1 sinir dermatomuna) yeterli ve etkili analjezi sağlayamaz (Pawa 2018) ve ek lokal anestezik yara infiltrasyonu bu vakalarda faydalı olabilir.

• Aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılmayacaksa veya PVB
  kontrendikeyse (Öneri Düzeyi A) majör meme cerrahisi için PECS bloğu önerilir, ancak veriler sınırlıdır ve blok anatomik olarak aksillaya yeterli analjezi sağlayamaz.
• PECS-1, PECS-2 ve serratus plan blokları arasındaki seçimi belirleyecek kanıtlar sınırlıdır.

• LA yara infiltrasyonu majör meme cerrahisinde rejyonel anestezi tekniklerine eklenebilir (Öneri Düzeyi A).
• PECS bloğu ve PVB’ un aksillaya yeterli analjezi sağlamadığı durumlarda (T1 sinir dermatomu) LA yara infiltrasyonu düşünülebilir.

Önerilen: Post-operatif müdahaleler

• Aksi belirtilmedikçe, ‘postoperatif’ insizyonun kapanması veya sonrasında uygulanan müdahaleleri ifade eder.
• Analjezikler erken iyileşme döneminde yeterli analjezi sağlamak için uygun zamanda (preoperatif veya intraoperatif olarak) uygulanmalıdır.

• Parasetamol (Öneri Düzeyi B) ve NSAİİ (Öneri Düzeyi A) veya selektif COX-2 inhibitörlerinin (Öneri Düzeyi B), minör ve majör meme cerrahisinde preoperatif veya intraoperatif olarak uygulanması ve kontraendike olmadığı sürece postoperatif dönemde de kullanımına devam edilmesi önerilir.
• NSAİİ’ların meme cerrahisinde kullanımı (Öneri Düzeyi A) ile ilgili yakın zamanda veri olmamasına rağmen 2006 yılından önce yapılan çalışmalarla desteklenmektedir (Chan 1996, Priya 2002).
• Bu temel (1. Basamak) analjeziklerin analjezik yararları ve opioid tüketimini azaltıcı etkileri iyi tanımlanmıştır (Martinez 2017, Ong 2010).

• Postoperatif analjezi için opioidler önerilir (Öneri Düzeyi B).

• Kateter yerindeyse majör meme cerrahisi için devamlı PVB düşünülmelidir (Öneri Düzeyi B).
• Tek enjeksiyon paravertebral blok, çoklu enjeksiyon blok tekniği veya paravertebral kateter yerleştirilmesi ile karşılaştırıldığında daha kısa sürede uygulanır ve daha az çaba gerektirir.
• Bazı çalışmalar devamlı paravertebral blok uygulamasından sonra fonksiyonel sonuçlarda iyileşme ve daha az şiddetli kronik ağrı bildirmektedir.
• Bu çalışmalarda, multimodal analjezi programında ‘temel’ opioid olmayan analjezikler (yani parasetamol, NSAİİ’lar veya selektif COX-2 inhibitörleri) kullanılmadığından bu bulgular dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır.
• Bir maliyet etkinlilik çalışması, devamlı paravertebral bloğun daha yüksek maliyeti olduğunu bildirmiştir (Offodile, 2017); ancak, bu maliyetler hastanede kalış süresinin azalmasıyla dengelenecektir (Terkawi 2015, Abdallah 2014, Fallatah 2016, Mohta 2016)
• PVB aksillaya (T1 sinir dermatomuna) yeterli ve etkili analjezi sağlayamaz (Pawa 2018) ve ek lokal anestezik yara infiltrasyonu bu vakalarda faydalı olabilir.