Oncological Breast Surgery 2019

Recomendación: Intervenciones preoperatorias e intraoperatorias

• A menos que se indique lo contrario, el término “preoperatorio” se refiere a las intervenciones realizadas antes de la incisión quirúrgica, y el término “intraoperatorio” se refiere a las intervenciones realizadas después de la incisión y antes de cerrar la herida.
• Los analgésicos se deben administrar en el momento adecuado (preoperatorios o intraoperatorios) para aportar suficiente analgesia durante el periodo de recuperación temprana.

• Se recomiendan el paracetamol (Grado B) y los AINE (Grado A) o el inhibidor específico de la COX-2 (Grado B) para cirugías menores y mayores de mama, administrados antes o durante la operación, y continuarse durante el postoperatorio, a menos que haya contraindicaciones.
• El uso de AINE (Grado A) está respaldado por estudios realizados antes de 2006 en cirugía de mama (Chan 1996, Priya 2002), aunque no hay datos recientes.
• Los beneficios analgésicos y los efectos ahorradores de opiáceos de estos analgésicos simples se han descrito bien (Martínez 2017, Ong 2010).

• Se recomienda la gabapentina preoperatoria (Grado A) para cirugías menores y mayores de mama, ya que se ha demostrado que reduce las valoraciones del dolor postoperatorio y el consumo de opiáceos. Sin embargo, se recomienda con precaución, ya que las dosis altas podrían inducir efectos secundarios que son particularmente preocupantes en los pacientes ambulatorios.
• No se recomienda la pregabalina preoperatoria, ya que el alivio del dolor observado no superó las 24 h.

• Se recomienda una dosis única de dexametasona intravenosa (Grado B) para cirugías menores y mayores de mama, ya que proporciona un alivio adicional del dolor y reduce el uso de analgésicos y la incidencia de las NVPO.

• La infiltración de la herida con anestesia local debe considerarse en los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos mínimamente o moderadamente invasivos (por ejemplo, lumpectomía y mastectomía parcial) (Grado A), aunque proporciona una analgesia postoperatoria de duración limitada.
• El dolor postoperatorio después de estos procedimientos es típicamente de leve a moderado y la intensidad disminuye durante los dos primeros días que siguen la operación.

• Se recomienda el BVP (Grado A) como técnica analgésica regional de primera elección para la cirugía mayor de mama (por ejemplo, mastectomía con o sin disección del ganglio axilar).
• Ciertos estudios demostraron que esta intervención se asociaba con: puntuaciones más bajas del dolor postoperatorio; consumo menor de analgésicos sistémicos; reducción de las NVPO; y estancias hospitalarias más cortas que la AG sola, aunque los estudios no siguieron un programa de recuperación mejorado.

• Se debe considerar la posibilidad de utilizar el BPV continuo en las cirugías mayores de mama si un catéter está colocado (Grado B)
• Un BPV de una sola inyección requiere menos tiempo y trabajo que la técnica de inyección múltiple o la colocación de un catéter paravertebral
• Algunos estudios informan de una mejora de los resultados funcionales y de un dolor crónico menos intenso tras el uso del BPV continuo
• Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que en estos estudios no se utilizaron analgésicos no opiáceos “básicos” (es decir, paracetamol, AINE o inhibidores selectivos de la COX-2) en un programa de analgesia multimodal totalmente aplicado.
• Un estudio coste-eficacia informó de costos más elevados con el BPV continuo (Offodile, 2017); sin embargo, esos costos se verían compensados por la menor duración de la estancia en el hospital (Terkawi 2015, Abdallah 2014, Fallatah 2016, Mohta 2016)

• El BPV no puede proporcionar de manera fiable suficiente analgesia a la axila (es decir, la distribución nerviosa T1) (Pawa 2018) y la infiltración adicional de la herida con anestesia local puede ser benéfica en estos casos

• El bloqueo PECS se recomienda para la cirugía mayor de mama si no se realiza una disección del ganglio axilar o si la BPV está contraindicada (Grado A), pero los datos son limitados y el procedimiento no puede proporcionar anatómicamente una analgesia adecuada a la axila.
• Hay pocas pruebas que guíen la elección entre la PEC I, la PEC II y los bloqueos de plano serrato.

• La infiltración de la herida con AL puede añadirse a las técnicas de analgesia regional en la cirugía mayor de mama (Grado A).
• La infiltración de la herida con AL puede considerarse en los casos en que el bloqueo PECS y el BVP no proporcionen una analgesia adecuada a la axila (es decir, la distribución nerviosa T1).

Recomendación: intervenciones postoperatorias

• A menos que se indique lo contrario, el término “postoperatorio” se refiere a intervenciones realizadas durante el cierre de la herida o después de cerrarla.
• Los analgésicos se deben administrar en el momento adecuado (preoperatorios o intraoperatorios) para aportar suficiente analgesia durante el periodo de recuperación temprana.

• Se recomiendan el paracetamol (Grado B) y los AINE (Grado A) o el inhibidor específico de la COX-2 (Grado B) para cirugías menores y mayores de mama, administrados antes o durante la operación, y continuarse durante el postoperatorio, a menos que haya contraindicaciones.
• El uso de AINE (Grado A) está respaldado por estudios realizados antes de 2006 en cirugía de mama (Chan 1996, Priya 2002), aunque no hay datos recientes.
• Los beneficios analgésicos y los efectos ahorradores de opiáceos de estos analgésicos simples se han descrito bien (Martínez 2017, Ong 2010)

• Los opiáceos se recomiendan para la analgesia de rescate, en el postoperatorio (Grado B).

• Se debe considerar la posibilidad de utilizar el BPV continuo en las cirugías mayores de mama si está colocado un catéter (Grado B)
• Un BPV de una sola inyección requiere menos tiempo y trabajo que la técnica de inyección múltiple o la colocación de un catéter paravertebral
• Algunos estudios informan de una mejora de los resultados funcionales y de un dolor crónico menos intenso tras el uso del BPV continuo
• Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que en estos estudios no se utilizaron analgésicos no opiáceos “básicos” (es decir, paracetamol, AINE o inhibidores selectivos de la COX-2) en un programa de analgesia multimodal totalmente aplicado.
• Un estudio coste-eficacia informó de costos más elevados con el BPV continuo (Offodile, 2017); sin embargo, esos costos se verían compensados por la menor duración de la estancia en el hospital (Terkawi 2015, Abdallah 2014, Fallatah 2016, Mohta 2016)

• El BPV no puede proporcionar de manera fiable suficiente analgesia a la axila (es decir, la distribución nerviosa T1) (Pawa 2018) y la infiltración adicional de la herida con anestesia local puede ser benéfica en estos casos