Craniotomy 2021

Resumen de recomendaciones y evidencia clave para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a craneotomía.

Tratamiento farmacológico

• El paracetamol perioperatorio y los AINE o inhibidores selectivos de la COX-2 se consideran el “régimen analgésico básico” (Joshi 2019)
• En general, la evidencia con respecto al paracetamol apoyó un efecto analgésico débil y ahorrador de opioides en la craneotomía (Greenberg 2018; Artime 2018; Sivakumar 2018; Burbridge 2019; Dilmen 2016; Galvin 2019; Ghaffarpasand 2020)
• Las pruebas relativas a los AINEs o los inhibidores selectivos de la COX-2 (tanto de dosis única como de administración programada) respaldaron efectos analgésicos y ahorradores de opioides significativos en la craneotomía (Dilmen 2016; Galvin 2019; Ghaffarpasand 2020; Williams 2011; Güneş 2011; Rajkiran 2022; Molnár 2015; Yadav 2014; Tsaousi 2017).
• Los AINE en combinación con paracetamol producen una mayor analgesia (Williams 2011; Molnár 2015; Yadav 2014)
• En la actualidad, no hay pruebas de que los posibles efectos secundarios de los AINEs superen sus beneficios, excepto cuando están contraindicados, como en los pacientes con insuficiencia renal significativa.
• Un metaanálisis reciente (Bongiovanni 2021) concluyó que los AINEs no se asocian a hemorragias clínicamente relevantes, en consonancia con otros estudios retrospectivos y de cohortes en craneotomía.

• Se recomienda precaución en cuanto a sus efectos cardiovasculares
• Los posibles efectos adversos, incluidos los efectos hemodinámicos y la sedación, pueden influir en la recuperación.
• La dexmedetomidina intraoperatoria ha demostrado un efecto positivo tanto sobre el dolor como sobre el consumo de opioides en la craneotomía (Pathapradas 2020; Peng 2015; Song 2016; Yun 2017; Rajan 2016; Sriganesh 2019; Tsaousi 2017).

• Los efectos secundarios inducidos por los opioides, como náuseas, vómitos y sedación, son indeseados y, dado que los opioides pueden interferir en la exploración neurológica precoz, deben utilizarse como analgesia de rescate en caso de dolor intenso y no como analgesia rutinaria (Vacas 2017)

Estrategias de analgesia regional

• Diez ECA demostraron la eficacia analgésica de la SNB, administrada de forma preoperatoria o postoperatoria (Yang 2019; Yang 2020; Tuchinda 2010; Raksakietisak 2018; Can 2017; Akcil 2017; Carella 2020; Hussien 2020; Rigamonti 2020; Hwang 2015). Estos hallazgos están respaldados por revisiones sistemáticas y metaanálisis previos, con un efecto analgésico en las primeras 6 horas postoperatorias y un efecto moderado de ahorro de opioides (Galvin 2019; Hansen 2011; Wardhana 2019; Akhigbe 2017; Guilfoyle 2013)
• Los riesgos asociados a la SNB incluyen toxicidad anestésica local, parálisis transitoria del nervio facial e inyección subaracnoidea inadvertida (Vacas 2017)
• La ISI se utiliza ampliamente para las craneotomías. Tres ECA mostraron efectos positivos tanto en las puntuaciones de dolor como en el consumo de opioides, pero solo uno de ellos utilizó analgesia de base (Yang 2019; Akcil 2017; Song 2015)
• Se recomienda tanto el BNCC como la ISI con anestésicos locales de acción prolongada, pero la ISI puede tener una duración más limitada de la analgesia que el BNCC, aunque no hay suficientes estudios que comparen ambas técnicas para recomendar una sobre la otra.
• Teniendo en cuenta la falta de datos sobre la combinación de técnicas y la elevada vascularización del cuero cabelludo, no se recomienda combinar ambas técnicas debido al riesgo de toxicidad por anestésicos locales.

Intervención

Motivos para no recomendar

Recomendaciones generales para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a craneotomía

• Paracetamol
• AINEs
• Bloqueo del cuero cabelludo o infiltración en el lugar de la incisión
• Infusión intravenosa de dexmedetomidina
• Si la analgesia básica no es posible, acupuntura

• Paracetamol y AINEs
• Opiáceos como rescate