Craniotomy 2021

Sintesi delle raccomandazioni e delle evidenze principali per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti a craniotomia

Terpaie farmacologiche

• Il paracetamolo e i FANS o gli inibitori selettivi della COX-2 sono considerati il “regime analgesico di base” (Joshi 2019).
• Nel complesso, le evidenze relative al paracetamolo sostengono un debole effetto analgesico e di risparmio di oppioidi nella craniotomia (Greenberg 2018; Artime 2018; Sivakumar 2018; Burbridge 2019; Dilmen 2016; Galvin 2019; Ghaffarpasand 2020).
• L’evidenza relativa ai FANS o agli inibitori selettivi della COX-2 (sia in dose singola che in somministrazione ripetuta programmata) ha supportato significativi effetti analgesici e di risparmio di oppioidi nella craniotomia (Dilmen 2016; Galvin 2019; Ghaffarpasand 2020; Williams 2011; Güneş 2011; Rajkiran 2022; Molnár 2015; Yadav 2014; Tsaousi 2017).
• I FANS in combinazione con il paracetamolo hanno determinato una maggiore analgesia (Williams 2011; Molnár 2015; Yadav 2014).
• Attualmente non vi sono prove che i potenziali effetti collaterali dei FANS superino i loro benefici, tranne quando sono controindicati, come ad esempio nei pazienti con insufficienza renale significativa.
• Una recente meta-analisi (Bongiovanni 2021) ha concluso che i FANS non sono associati a sanguinamenti clinicamente importanti, coerentemente con altri studi retrospettivi e di coorte relativi alla craniotomia.

• È necessaria cautela per quanto riguarda gli effetti cardiovascolari.
• I potenziali eventi avversi, tra cui gli effetti emodinamici e la sedazione, possono influenzare il recupero postoperatorio.
• La dexmedetomidina intra-operatoria ha mostrato un effetto positivo sia sul dolore che sul consumo di oppioidi nella craniotomia (Pathapradas 2020; Peng 2015; Song 2016; Yun 2017; Rajan 2016; Sriganesh 2019; Tsaousi 2017)

• Gli effetti collaterali indotti dagli oppioidi, come nausea, vomito e sedazione, sono indesiderati e, poiché gli oppioidi possono interferire con l’esame neurologico precoce, devono essere utilizzati come analgesia di soccorso in caso di dolore grave e non come analgesia di routine (Vacas 2017).

Strategie analgesiche regionali

• Dieci studi RCT hanno dimostrato l’efficacia analgesica del SNB, realizzato sia in fase pre-operatoria che post-operatoria (Yang 2019; Yang 2020; Tuchinda 2010; Raksakietisak 2018; Can 2017; Akcil 2017; Carella 2020; Hussien 2020; Rigamonti 2020; Hwang 2015). Questi risultati sono supportati da precedenti revisioni sistematiche e meta-analisi, con un effetto analgesico nelle prime 6 ore post-operatorie e un moderato effetto di risparmio di oppioidi (Galvin 2019; Hansen 2011; Wardhana 2019; Akhigbe 2017; Guilfoyle 2013).
• I rischi associati alla SNB comprendono la tossicità dell’anestetico locale, la paralisi transitoria del nervo faciale e l’iniezione subaracnoidea involontaria (Vacas 2017).
• L’ISI è ampiamente utilizzata per le craniotomie. Tre RCT hanno mostrato effetti positivi sia sul livello del dolore che sul consumo di oppioidi, ma solo un RCT utilizzava un regime analgesico di base (Yang 2019; Akcil 2017; Song 2015).
• Si raccomanda di utilizzare per lo SNB o l’ISI un anestetico locale a lunga durata d’azione; tuttavia l’ISI può avere una durata di analgesia più limitata rispetto allo SNB, sebbene non vi siano sufficienti studi di confronto tra le due tecniche per raccomandarne una rispetto all’altra.
• Considerando la mancanza di dati sulla combinazione delle tecniche e l’elevata vascolarizzazione dello scalpo, la combinazione delle due tecniche non è raccomandata a causa del rischio di tossicità sistemica dell’anestetico locale.

Intervento

Motivo della NON raccomandazione