Craniotomy 2021

Sumário das recomendações e principais evidências para o manuseio da dor em doentes submetidos a craniotomia

Tratamento Farmacológico

• Paracetamol e AINES ou inibidores seletivos da ciclooxigenase (COX-2) péri-operatórios são considerados como o “regime analgésico de base” (Joshi 2019)
• De uma forma geral, o paracetamol tem um efeito analgésico e poupador de opióide fraco, na craniotomia (Greenberg 2018; Artime 2018; Sivakumar 2018; Burbridge 2019; Dilmen 2016; Galvin 2019; Ghaffarpasand 2020)
• A evidência no que diz respeito à utilização de AINES ou inibidores seletivos da COX-2 (tanto em bólus único como em esquema fixo) mostra um efeito analgésico e poupador de opióides significativo na craniotomia (Dilmen 2016; Galvin 2019; Ghaffarpasand 2020; Williams 2011; Güneş 2011; Rajkiran 2022; Molnár 2015; Yadav 2014; Tsaousi 2017)
• Os AINES em combinação com o paracetamol resultam numa melhoria da analgesia (Williams 2011; Molnár 2015; Yadav 2014)
• Atualmente, não há evidência de que os potenciais efeitos laterais dos AINES sejam superiores aos seus benefícios, exceto quando contraindicados, como no caso de doentes com insuficiência renal significativa
• Uma metanálise recente (Bongiovanni 2021)  concluiu que os AINES não estão associados a hemorragia clinicamente importante, o que é consistente com outros estudos retrospetivos e de cohort na craniotomia

• É necessário cuidado em relação aos efeitos cardiovasculares
• Potenciais eventos adversos, que incluem efeitos hemodinâmicos e sedação, podem influenciar a recuperação do doente
• A dexmedetomidina no intra-operatório demonstrou ter um efeito positivo tanto no controlo da dor como no consumo de opióides na craniotomia (Pathapradas 2020; Peng 2015; Song 2016; Yun 2017; Rajan 2016; Sriganesh 2019; Tsaousi 2017)

• Os opioides induzem efeitos laterais indesejados como náuseas, vómitos e sedação e como podem interferir no exame neurológico precoce, devem ser usados como analgesia de resgate no caso de dor severa e não como analgesia de rotina (Vacas 2017)

Estratégias analgésicas regionais  

• Dez estudos randomizados demonstraram a eficácia analgésica do bloqueio de escalpe, realizados tanto no pré como no pós-operatório  (Yang 2019; Yang 2020; Tuchinda 2010; Raksakietisak 2018; Can 2017; Akcil 2017; Carella 2020; Hussien 2020; Rigamonti 2020; Hwang 2015). Estes achados são suportados por revisões sistemáticas e metanálises prévias, com efeito analgésico nas primeiras 6 h do pós-operatório e um efeito poupador de opióide moderado (Galvin 2019; Hansen 2011; Wardhana 2019; Akhigbe 2017; Guilfoyle 2013)
• Os riscos associados com os bloqueios de nervos do couro cabeludo incluem intoxicação por anestésicos locais, paralisia transitória do nervo facial e injeção subaracnoideia inadvertida (Vacas 2017)
• A infiltração do local de incisão é amplamente realizada nas craniotomias. Três estudos clínicos randomizados demonstraram efeitos positivos tanto na dor como no consumo de opióides, mas apenas um dos estudos utilizou analgesia de base (Yang 2019; Akcil 2017; Song 2015)
• É recomendado a utilização de anestésicos de longa duração tanto nas infiltrações do local de incisão como nos bloqueios de nervos do couro cabeludo, mas as infiltrações podem ter uma duração analgésica inferior, embora não existam estudos suficientes a comparar ambas as técnicas que permitam recomendar uma em detrimento da outra
• Tendo em consideração a falta de dados no que diz respeito à combinação de ambas as técnicas e a alta vascularização do couro cabeludo, não é recomendada a combinação das duas técnicas devido ao risco de intoxicação por anestésicos locais

Intervenção

Razão para não recomendar

Recomendações gerais para o manuseio da dor em doentes submetidos a craniotomia

• Paracetamol
• AINEs
• Bloqueio de escalpe ou infiltração no local de incisão
• Perfusão intravenosa de dexmedetomidina
• Se não for possível a administração da analgesia de base, recomeda-se acunpuntura

• Paracetamol e AINEs
• Ópiódes como resgate