Hallux Valgus Repair Surgery 2019

推奨：術前および術中介入

• 特に明記しない限り、「術前」は外科的切開の前に適用される介入を指し、「術中」とは、切開後かつ創傷閉鎖前に適用される介入を指す
• 鎮痛薬は適切な時間 (術前または術中) に投与し、早期回復期に十分な鎮痛を提供すべきである

• パラセタモール（グレード D）および、NSAID（グレード A）またはCOX-2選択的阻害薬（グレード A）は、禁忌でない場合、術前または術中での開始、および術後期の継続使用を推奨する。
• パラセタモールは手技に特定的なエビデンスが限られているが、外反母趾に対する鎮痛の有効性に特化して検討した試験は1件のみであり、300以上の症例を対象としている（Jarde 1997）。さらに、PROSPECT では、パラセタモールを基本的な鎮痛剤としており、リスク・ベネフィットが良好であると考えられている（Joshi 2019）。

• 全身性ステロイド薬は、禁忌でない場合、術前または手術直前の使用を推奨する（グレード A）。
• 本試験ではベタメタゾン筋注および経口デキサメタゾンを用いたが、これらの作用は全身性であった。術後悪心嘔吐予防に推奨されるため、デキサメタゾン静注を推奨する（Gan 2014）。さらにデキサメタゾン静注は、アンクルブロックなどの局所鎮痛法や麻酔剤浸潤の効果を高める（Baeriswyl 2017）。

• アンクルブロックを推奨（グレード A）
• 局所鎮痛法の第一選択肢としてアンクルブロックを推奨し、代替として創傷浸潤を推奨する（グレード D）。
• 本手技に特定的なアンクルブロックのベネフィットを検討した試験は2件だけであったが、いずれも重要な効果の大きさを示した（Kir 2018; Su 2019）。さらに、解剖学的標認点アンクルブロックとGAを組み合わせた場合、疼痛スコアが減少した（Needoff 1995）、前足部手術後の最初の疼痛までの時間が長くなった（Clough 2003）と結論づけたGA単独投与との比較試験が15年以上前に2件あった。
• 局所麻酔の創傷浸潤に対するアンクルブロックの優位性を示した試験(Su 2019)は1件のだが、GAまたはSAを追加することなく手技可能であるため、アンクルブロックを支持すべきである（López 2012）。さらに、特に手術室に入る前に局所処置を行う場合では、手術室内での麻酔関連の時間も短縮される。
• 最近の診療において超音波ガイド下でアンクルブロックと坐骨神経ブロックを適切に比較するには、更なる調査が必要である。

• 局所麻酔の単回投与による創傷浸潤を推奨する（グレード A）。
• 局所鎮痛法の第一選択肢としてアンクルブロックを推奨し、代替として創傷浸潤を推奨する（グレード D）。

推奨：術後介入

• 特に明記しない限り、「術後」とは、創縫合中または創縫合後に適用される介入を意味する
• 鎮痛薬は適切な時間 (術前または術中) に投与し、早期回復期に十分な鎮痛を提供すべきである

• パラセタモール（グレード D）および、NSAID（グレード A）またはCOX-2選択的阻害薬（グレード A）は、禁忌でない場合、術前または術中での開始、および術後の継続使用を推奨する。
• パラセタモールは手技に特定的なエビデンスが限られているが、外反母趾に対する鎮痛の有効性に特化して検討した試験は1件のみであり、300以上の症例を対象とした（Jarde 1997）。さらに、PROSPECT では、パラセタモールを基本的な鎮痛剤としており、リスク・ベネフィットが良好であると考えられている（Joshi 2019）。

• 他のアプローチが適切でない場合、オピオイドは術後のレスキュー鎮痛剤として推奨される（グレードD）

外反母趾修復術における疼痛管理の推奨事項                              

• パラセタモール（グレード D）
• COX-2選択的阻害薬またはNSAID（グレードA）
• 全身性ステロイド薬（グレードA）
• アンクルブロック（グレード A）または局所麻酔の単回投与による創傷浸潤（グレード A）第一選択肢としてアンクルブロックを推奨し、代替として創傷浸潤を推奨する（グレード D）。

• パラセタモール（グレード A）
• COX-2選択的阻害薬またはNSAID（グレード A）
• レスキュー用のオピオイド（グレード D）