Summary Recommendations - ESRA
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Appendicectomy 2022

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Summary Recommendations

PROSPECT proporciona a los clínicos argumentos a favor y en contra del uso de diversas intervenciones sobre el dolor postoperatorio, basándose en la evidencia publicada y en la opinión de los expertos. Son los clínicos quienes deben tomar decisiones en función de las circunstancias médicas y de la normativa local. En todo momento, se debe consultar la información local sobre prescripción de todos los fármacos a los que se hace referencia.

Las apendicectomías se realizan con frecuencia por vía laparoscópica y abierta. A pesar de ello, el dolor perioperatorio no se trata adecuadamente debido a la escasa evidencia sobre las opciones de tratamiento más eficaces. Además, las apendicectomías suelen considerarse procedimientos menores o poco invasivos, lo que lleva a que el dolor se subestime y se trate de forma insuficiente. El tratamiento eficaz del dolor postoperatorio acorta la estancia hospitalaria, reduce el riesgo de dolor crónico y disminuye la morbilidad y la mortalidad (Kehlet 2006; Pöpping 2008; Beattie 2003; Rodgers 2000; van Boekel 2019).

El objetivo de esta revisión PROSPECT (Freys 2024) fue elaborar recomendaciones basadas en la evidencia y específicas para cada procedimiento sobre el tratamiento del dolor tras apendicectomía. Las recomendaciones se formularon evaluando sistemáticamente la bibliografía disponible sobre el impacto de los analgésicos, los anestésicos y las intervenciones quirúrgicas en el dolor. Todas las recomendaciones se aplican tanto a niños como a adultos.

La metodología única PROSPECT está disponible en https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Dicha metodología reflexiona sobre la práctica clínica, la eficacia y los efectos adversos de las técnicas analgésicas. La metodología se ha actualizado ahora para futuras revisiones (Joshi 2023).

Se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas desde enero de 1999 hasta octubre de 2022.

Resumen de recomendaciones y evidencia clave para el tratamiento del dolor específico del procedimiento en pacientes sometidos a apendicectomía (niños y adultos)

Intervención quirúrgica

La apendicectomía laparoscópica de tres puertos se recomienda frente a la apendicectomía abierta debido a las menores puntuaciones de dolor y a la reducción de complicaciones

Tratamiento farmacológico

La analgesia sistémica debe incluir paracetamol y AINE (o inhibidores selectivos de la COX-2 en adultos), administrados preoperatoria o intraoperatoriamente y continuados postoperatoriamente para una analgesia básica

  • A pesar de la limitada evidencia de analgésicos sistémicos no opioides en apendicectomía, estos son fundamentales en todos los protocolos de control del dolor perioperatorio, estando bien establecidos sus efectos analgésicos (Joshi 2014; Martinez 2017; Ong 2010)
  • Existe debate con respecto al uso de AINEs durante operaciones gastrointestinales, particularmente con anastomosis digestivas. Sin embargo, la apendicectomía suele implicar una sutura de cierre, y estudios recientes han demostrado un perfil de seguridad bien documentado, incluso en el contexto de anastomosis colónicas (Gustafsson 2019; Arron 2020; Morris 2020)
Los opiáceos deben reservarse para la analgesia de rescate

Apendicectomía laparoscópica – Estrategias analgésicas regionales

Se recomienda la instilación de anestesia local intraperitoneal antes e inmediatamente después de la operación

  • Varios estudios demostraron resultados mayoritariamente positivos, lo que llevó a recomendarla a pesar de las limitaciones presentes en los estudios en adultos. Las limitaciones incluyeron la heterogeneidad en los diseños de los estudios con variabilidad en la colocación de anestesia local, y el no informar de complicaciones y de la analgesia básica (Thanapal 2014; Sevensma 2019; Kang 2010; Kim 2011; Čustovic 2019; Hamill 2017; Elnabtity 2018)
  • Esta técnica no tiene efectos secundarios relevantes y su aplicación es rápida y sencilla
  • La analgesia regional ahorra el uso de opiáceos durante y después de la cirugía

Apendicectomía abierta – Estrategias analgésicas regionales

Se recomienda el bloqueo TAP unilateral preoperatorio

  • Varios estudios mostraron beneficio analgésico significativo y clínicamente relevante del bloqueo TAP como componente de la analgesia multimodal, sin aumento de las complicaciones (Patel 2018; Niraj 2009; Abdul 2014; Carney 2010; Ramzy 2014)
  • La analgesia regional ahorra el uso de opiáceos durante y después de la cirugía
Se recomienda la infiltración preincisional con anestésicos locales en la piel y en el oblicuo externo si no es posible realizar el bloqueo TAP

  • Los estudios mostraron una reducción relevante de la intensidad del dolor con escasos o nulos efectos secundarios en comparación con la no infiltración o la infiltración subcutánea sola (Refaat 2015; Lohsiriwat 2004; Randall 2010)

AINE, antiinflamatorio no esteroideo; COX, ciclooxigenasa; TAP, siglas en inglés de plano abdominal transverso.

Intervenciones analgésicas no recomendadas para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a apendicectomía.

Intervención

Motivos para no recomendar

Apendicectomía laparoscópica

Preoperatorio
Dexametasona/corticosteroides Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Infiltración local de la herida con anestésicos locales en la técnica de incisión única Falta de evidencia específica del procedimiento
Lidocaína intravenosa Falta de evidencia específica del procedimiento
Bloqueo combinado espinal + epidural Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Pentoxifilina Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Bloqueos del plano interfascial Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Bloqueo bilateral TAP Falta de evidencia específica del procedimiento
Bloqueo cuadrado lumbar bilateral Falta de evidencia específica del procedimiento
Intraoperatorio
Incisión de puerto único Evidencia incoherente y riesgo de complicaciones postoperatorias
Técnica de la aguja Falta de evidencia específica del procedimiento
Técnica de doble incisión y tres puertos Falta de evidencia específica del procedimiento
Clips Hem-o-lok para cerrar el muñón Falta de evidencia específica del procedimiento
Ropivacaína nebulizada intraperitoneal Falta de evidencia específica del procedimiento
Insuflación de dióxido de carbono humidificado caliente Falta de evidencia específica del procedimiento
Postoperatorio
Parche de lidocaína tópica en la zona del trocar Falta de evidencia específica del procedimiento

Apendicectomía abierta

Preoperatorio
Ketamina Evidencia específica sobre el procedimiento limitada (y sin analgesia básica en el estudio positivo).
Intraoperatorio
Nueva incisión en la ingle derecha frente a la incisión de Mcburney Falta de evidencia específica del procedimiento
Corte con diatermia frente a incisiones cutáneas con bisturí Falta de evidencia específica del procedimiento
Cierre peritoneal frente a no cierre Falta de evidencia específica del procedimiento
Sutura subcuticular frente a sutura transdérmica o interrumpida Falta de evidencia específica del procedimiento
Postoperatorio
Morfina añadida a la bupivacaína para el bloqueo TAP Falta de evidencia específica del procedimiento
Infiltración continua de la herida con anestésicos locales Evidencia específica del procedimiento contradictoria
Aromaterapia Evidencia específica sobre el procedimiento limitada

TAP, siglas en inglés de plano abdominal transverso.

AINE, antiinflamatorio no esteroideo; COX, ciclooxigenasa; TAP, siglas en inglés de plano abdominal transverso.