Summary Recommendations - ESRA
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Appendicectomy 2022

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Summary Recommendations

PROSPECT fornisce ai medici argomenti di prova a favore e contro l’uso di vari trattamenti per il dolore postoperatorio, basati sulle evidenze pubblicate e sul parere di esperti. I medici devono giudicare in base alle circostanze cliniche e alle direttive locali. È sempre necessario consultare le informazioni locali sulla prescrizione dei farmaci citati.

Le appendicectomie vengono frequentemente eseguite in laparoscopia e a cielo aperto. Nonostante ciò, il dolore peri-operatorio è trattato in modo inadeguato a causa delle limitate evidenze sulle opzioni terapeutiche più efficaci. Inoltre, le appendicectomie sono spesso considerate procedure minori o meno invasive, il che porta a sottovalutare e trattare il dolore. Un’efficace gestione del dolore postoperatorio abbrevia la degenza ospedaliera, riduce il rischio di dolore cronico e riduce la morbilità e la mortalità (Kehlet 2006; Pöpping 2008; Beattie 2003; Rodgers 2000; van Boekel 2019).

Questa revision PROSPECT (Freys 2024) ha avuto l’obiettivo di sviluppare raccomandazioni specifiche per la gestione del dolore dopo appendicectomia, basate sull’evidenza. Le raccomandazioni sono state formulate valutando sistematicamente la letteratura disponibile sull’impatto di analgesici, anestetici e interventi chirurgici rispetto al dolore. Tutte le raccomandazioni si applicano sia ai bambini che agli adulti.

L’esclusiva metodologia PROSPECT è disponibile su https://esraeurope.org/prospect-methodology/. La metodologia si basa sulla pratica clinica, sull’efficacia e sugli effetti avversi delle tecniche analgesiche. Questo è stato aggiornato per le future revisioni (Joshi 2023).

Le banche dati della letteratura sono state consultate dal gennaio 1999 all’ottobre 2022.

Sintesi delle raccomandazioni e delle evidenze principali per la gestione del dolore specifico alla procedura nei pazienti sottoposti ad appendicectomia (bambini e adulti)

Intervento chirurgico

L’appendicectomia laparoscopica “a tre accessi” è raccomandata rispetto all’appendicectomia a cielo aperto grazie agli score di dolore più bassi e alla riduzione delle complicanze.

Trattamento farmacologico

L’analgesia sistemica deve includere paracetamolo e FANS (o inibitori selettivi della COX-2 negli adulti), somministrati prima o durante l’intervento e continuati dopo l’intervento per l’analgesia di base.

  • Nonostante l’evidenza sia limitata per gli analgesici sistemici non oppioidi nell’appendicectomia, questi sono fondamentali in tutti i protocolli di controllo del dolore peri-operatorio, visto che i loro effetti analgesici sono ben consolidati (Joshi 2014; Martinez 2017; Ong 2010)
  • Esiste un dibattito sull’uso dei FANS durante le operazioni gastrointestinali, in particolare per quanto riguarda le anastomosi digestive. Tuttavia, l’appendicectomia comporta tipicamente una sutura di chiusura e studi recenti hanno dimostrato un profilo di sicurezza ben documentato, anche nel contesto delle anastomosi del colon (Gustafsson 2019; Arron 2020; Morris 2020)
Gli oppioidi devono essere riservati all’analgesia di soccorso

Appendicectomia laparoscopica – Strategie analgesiche locoregionali

Si raccomanda l’instillazione di anestetico locale intraperitoneale prima o durante l’intervento

  • Diversi studi hanno dimostrato risultati per lo più positivi, che hanno portato a raccomandarla nonostante le limitazioni presenti negli studi sugli adulti. Le limitazioni includevano l’eterogeneità dei design degli studi con una variabilità nel collocamento dell’anestetico locale nonché la mancata rilevazione delle complicanze e dell’analgesia di base (Thanapal 2014; Sevensma 2019; Kang 2010; Kim 2011; Čustovic 2019; Hamill 2017; Elnabtity 2018)
  • Questa tecnica non ha effetti collaterali rilevanti e ha un’applicazione rapida e semplice
  • L’analgesia regionale permette un risparmio di oppioidi durante e dopo l’intervento

Appendicectomia a cielo aperto – Strategie analgesiche locoregionali

Si raccomanda il blocco TAP unilaterale pre-operatorio

  • Diversi studi hanno dimostrato un beneficio analgesico significativo e clinicamente rilevante del blocco TAP come parte di un’analgesia multimodale, senza alcun aumento delle complicanze (Patel 2018; Niraj 2009; Abdul 2014; Carney 2010; Ramzy 2014)
  • L’analgesia locoregionale permette un risparmio di oppioidi durante e dopo l’intervento
L’infiltrazione pre-incisionale con anestetici locali a livello della cute e dell’obliquo esterno è consigliata se non è possibile il blocco TAP

  • Gli studi hanno dimostrato una riduzione significativa della gravità del dolore con effetti collaterali minimi o nulli rispetto a nessuna infiltrazione o alla sola infiltrazione sottocutanea (Refaat 2015; Lohsiriwat 2004; Randall 2010)

COX, ciclossigenasi; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; blocco TAP, blocco del piano trasverso dell’addome.

Interventi analgesici non raccomandati per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti ad appendicectomia

Intervento

Motivo della NON raccomandazione

Appendicectomia laparoscopica

Pre-operatorio
Desametasone/corticosteroidi Evidenze limitate specifiche per la procedura
Infiltrazione locale dell’incisione chirurgica con anestetici locali nella tecnica dell’incisione singola Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Lidocaina endovenosa Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Blocco combinato spinale + epidurale Evidenze limitate specifiche per la procedura
Pentossifillina Evidenze limitate specifiche per la procedura
Blocchi del piano interfasciale Evidenze limitate specifiche per la procedura
Blocco TAP bilaterale Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Blocco bilaterale del quadrato dei lombi Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Intra-operatorio
Incisione ad accesso singolo Evidenze incoerenti e rischio di

complicazioni post-operatorie

Tecnica agoscopica Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Tecnica a doppia incisione e a tre accessi Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Clip Hem-o-Lok per chiudere il moncone Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Ropivacaina nebulizzata per via intraperitoneale Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Insufflazione con anidride carbonica calda umidificata Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Post-operatorio
Cerotto di lidocaina topica sul sito del trocar Mancanza di evidenze specifiche per la procedura

Appendicectomia a cielo aperto

Pre-operatorio
Ketamina Evidenze limitate specifiche per la procedura (e nessuna analgesia di base nello studio positivo)
Intra-operatorio
Nuova incisione inguinale destra vs incisione di McBurney Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Incisioni cutanee con diatermia piuttosto che con bisturi Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Chiusura del peritoneo vs non chiusura Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Sutura sottocutanea vs transdermica o interrotta Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Post-operatorio
Morfina aggiunta alla bupivacaina per il blocco TAP Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Infiltrazione continua dell’incisione chirurgica con anestetici locali Evidenza contraddittoria specifica per la procedura
Aromaterapia Evidenze limitate specifiche per la procedura

Blocco TAP, blocco del piano trasverso dell’addome.

COX, ciclossigenasi; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; blocco TAP, blocco del piano trasverso dell’addome.

Translated by Michele Carella, M.D.