Summary Recommendations - ESRA
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Appendicectomy 2022

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Summary Recommendations

PROSPECT versorgt Klinikpersonal mit unterstützenden Argumenten für und gegen verschiedene Interventionen im Rahmen postoperativer Schmerzbehandlung auf der Grundlage evidenzbasierter Veröffentlichungen und Expertenmeinungen. Das Klinikpersonal muss Entscheidungen anhand der klinischen Umstände und der lokalen Gesetze und Vorschriften treffen. Die vor Ort geltenden Verordnungsvorschriften für die jeweiligen Medikamente müssen dabei zurate gezogen werden.

Appendektomien werden entweder in offener oder laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt. Auf Grund limitierter Evidenz für die effektivste Therapieoption ist die Schmerztherapie bis dato unzureichend. Darüberhinaus wird die AE als ein wenig oder geringradig schmerzhafter Eingriff eingestuft, sodass der Schmerz unterschätzt wird und die Therapie entsprechend unzureichend effizient ausfällt. Effektive postoperative Schmerztherapie aber verkürzt den Spitalsaufenthalt, reduziert das Risiko der Chronifizierung und reduziert Morbidität und Mortalität (Kehlet 2006; Pöpping 2008; Beattie 2003; Rodgers 2000; van Boekel 2019).

PROSPECT (Freys 2024) entwickelt daher evidenzbasierte, verfahrensspezifische Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Appendektomien. Diese Empfehlungen wurden nach systematischer Evaluierung der aktuellen vorliegenden Literatur im Hinblick auf der zur Verfügung stehenden Anlagetika, Anästhetika und den jeweiligen Operationsverfahren gemacht.  Alle Empfehlungen gelten für Kinder und Erwachsene.

Die “PROSPECT Methodology” ist abrufbar unter: https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Die Methodik reflektiert sowohl klinische Praxis, Effizienz, als auch Nebenwirkungen diverser Techniken. Diese wurde nun für weitere Reviews aktualisiert (Joshi 2023).

Die zeitliche Abfrage der Datenbanken war von Jänner 1999 bis Oktober 2022.

Zusammenfassung der Empfehlungen und “ Key Evidence”  für verfahrensspezifische Schmerztherapien  bei Patienten nach Appendektomien (Kinder und Erwachsene)  

Chirurgische Interventionen

Die 3-fachTrokar laparoskopische AE ist der offenen AE auf Grund geringerer Schmerzscores und weniger Komplikationen zu bevorzugen.

Pharmakologische Therapien

Die systemische Analgesie sollte aus Paracetamol und NSAIDs (oder selektive COX-2 Inhibitoren bei Erwachsenen) bestehen. Diese sollte präoperativ oder intraoperativ verabreicht und dann postoperativ als Basistherapie fortgesetzt werden.

  • Trotz limitierter Evidenz für systemische Nicht-Opioid Analgetika bei AE sind diese auf Grund ihrer analgetischen Effizienz bestens etabliert und fixer Bestandteil in allen perioperativen Schmerzprotokollen (Joshi 2014; Martinez 2017; Ong 2010)
  • Bezüglich der Anwendung von NSAIDs bei gastrointestinalen Eingriffenn, v.a. bei Anastomosen, gibt es noch Unklarheiten. Wie auch immer, eine AE ist immer mit einer verschliessenden Naht versorgt, und kürzlich veröffentlichte Studien zeigten ein gut dokumentiertes Sicherheitsprofil auch bei Colon Anastomosen (Gustafsson 2019; Arron 2020; Morris 2020)
Opioide sollten nur als Reserve-Analgetika angewendet werden

Laparoskopische Appendektomie -Regionale analgetische Strategien

Instillation von intraperitonealem Lokalanästhetika ist prä und intraoperativ empfohlen.

  • Mehrere Studien zeigten hauptsächlich positive Resultate, sodass dieses Verfahren empfohlen wird; trotz ein paar Einschränkungen bei den Erwachsenen Studien. Die Limitierungen betrafen die Heterogenität im Studiendesign bzgl der variablen LA-Applikation ohne Angaben von Komplikationen (Thanapal 2014; Sevensma 2019; Kang 2010; Kim 2011; Čustovic 2019; Hamill 2017; Elnabtity 2018)
  • Diese Technik hat keine nennenswerten Nebenwirkungen und darüberhinaus  eine schnelle und zielgerichtete Umsetzung
  • Regionalanalgesie reduziert die Gabe von Opioiden während und nach der Operation

Offene Appendektomie – Regionale analgetische Strategien

Präoperative unilateraler TAP Block wird empfohlen

  • Mehrere Studien zeigten einen signifikanten und klinisch relevanten analgetischen Benefit für einen TAP-Block als Teilbestand eines multimodalen Schmerzkonzepts ohne Zunahme von Komplikationen (Patel 2018; Niraj 2009; Abdul 2014; Carney 2010; Ramzy 2014)
  • Regionalanalgesie reduziert die Gabe von Opioiden während und nach der Operation
Präinzisionale Infiltration mit lokalen Anästhetika intracutan und in den Musculus obliquus externus abdominis werden empfohlen, wenn TAP Block nicht möglich.

  • Studien zeigten eine relevante Reduzierung der Schmerzen mit wenigen bis keine Nebenwirkungen im Vergleich zu jenen ohne Infiltration der Haut bzw. Muskulatur (Refaat 2015; Lohsiriwat 2004; Randall 2010)

COX, Cyclooxygenase; NSAID, Nicht-Steroidale Antirheumatika; TAP- Block, Transverse abdominis plane Block

Nicht empfohlene analgetische Interventionen für das Schmerzmanagement bei Patienten nach Appendektomien.

Intervention

Keine Empfehlung

Laparoskopische  Appenedektomie

Preoperative
Dexamethason/Kortikosteroide Limitierte verfahrensspezifische Evidenz
Lokale Wundinfiltration mit LA in Einzelschnittechnik Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Intravenöses Lidocain Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Kombination Spinal + Epidural Block Limitierte verfahrensspezifische Evidenz
Pentoxifyllin Limitierte verfahrensspezifische Evidenz
Interfasciale Plane Blocks Limitierte verfahrensspezifische Evidenz
Bilateraler TAP-Block Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Bilateraler quadratus lumborum block Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Intraoperativ
Single-port Inzision Uneinheitliche Evidenz und Risiko von postoperativen Komplikationen
Nadelskopie Technik Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Double-incision, three-port technique Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Hem-o-Lok clips to close stump Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Intraperitoneales nebulisiertes Ropivacain Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Gewärmte, befeuchtete CO2 Insufflation Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Postoperativ
Topisches Lidocain an Trokar Einsstichstelle Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz e

Offene Appendektomie

Präoperativ
Ketamin Limitierte verfahrensspezifische Evidenz (ohne Basis Analgesie in der positiv Studie)
Intraoperativ
Neue Rechtsleisten Inzision vs. Mc Burney´S Inzision Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Diathermie Hautschnitt vs Skalpell Hautschnitt Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Peritoneal closure vs. non-closure Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Subkutan vs. transdermal Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Postoperativ
Morphinzusatz zum Bupivacaine für TAP Block Mangel an verfahrensspezifischer Evidenz
Kontinuierliche Wundinfiltration mit LA

 

Widersprüchliche Verfahrensspezifische Evidenz
Aromatherapie Limitierte verfahrensspezifische Evidenz

 

COX, Cyclooxygenase; NSAID, Nicht-Steroidale Antirheumatika; TAP-Block, Transverse abdominis plane Block.

Translated by Marcus Neumüller