Summary Recommendations - ESRA
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Open Colorectal Surgery 2016

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Summary Recommendations

PROSPECT versorgt Klinikpersonal mit unterstützenden Argumenten für und gegen verschiedene Interventionen im Rahmen postoperativer Schmerzbehandlung auf der Grundlage evidenzbasierter Veröffentlichungen und Expertenmeinungen. Das Klinikpersonal muss Entscheidungen anhand der klinischen Umstände und der lokalen Gesetze und Vorschriften treffen. Die vor Ort geltenden Verordnungsvorschriften für die jeweiligen Medikamente müssen zurate gezogen werden. Empfehlungsgrade (GoR) werden in Übereinstimmung mit der allgemeinen Evidenzstufe (LoE) zugeteilt, auf der die Empfehlungen basieren und die anhand der Qualität und der Evidenzquelle ermittelt wird.

Empfehlungsgrade (GoR) aufgrund der Evidenzquelle und -stufe (LoE): Übersichtstabelle

Eine Erläuterung, wie qualitative Bewertungen von Studien zur Ermittlung von LoE und GoR durchgeführt werden, ist unter folgendem Link zu finden

Das Instrument AGREE II (Brouwers 2010) wird international eingesetzt, um die methodologische Genauigkeit und Transparenz von Praxisrichtlinien zu bewerten. Nach Möglichkeit entspricht die Methodologie für die Überprüfung der kolorektalen Chirurgie durch PROSPECT den Anforderungen von „Domain 3: Rigour of development“ des Instruments AGREE II:

  • Die Evidenz wurde mithilfe systematischer Verfahren ermittelt.
  • Die Kriterien für die Auswahl der Evidenz wurden eindeutig beschrieben.
  • Die Stärken und Schwächen des Beweismaterials wurden eindeutig beschrieben.
  • Die Kriterien für die Formulierung der Empfehlungen wurden eindeutig beschrieben.
  • Die gesundheitlichen Vorteile, Nebenwirkungen und Risiken wurden bei der Formulierung der Empfehlungen berücksichtigt.
  • Es besteht eine eindeutige Verbindung zwischen den Empfehlungen und dem Beweismaterial.
  • Die Richtlinie wurde vor der Veröffentlichung intern von Experten überprüft (Evidenz und Empfehlungen werden nach der Veröffentlichung auf der Website von PROSPECT zum Peer Review eingereicht).
  • Es wurde ein Verfahren zur Aktualisierung der Richtlinie eingerichtet (es gibt eine Methodologie, sodass die systematische Überprüfung bei Bedarf aktualisiert werden kann).

Die Zusammenfassung der Empfehlungen und die allgemeinen Empfehlungen beruhen auf der Evidenz, die in der ursprünglichen Literaturübersicht (80 Studien, die zwischen 1966 und März 2009 veröffentlicht wurden; siehe Ordner „Archive“) und der aktualisierten Literaturübersicht (18 Studien, die zwischen März 2009 und Oktober 2016 veröffentlicht wurden) ermittelt wurde.

Empfohlene präoperative Interventionen

Anmerkung: Sofern nichts anderes angegeben ist, bezieht sich „präoperativ“ auf Interventionen, die vor einer chirurgischen Inzision durchgeführt werden

Anmerkung: Analgetika sollten rechtzeitig (vor oder während der OP) verabreicht werden, um in der Frühphase der Genesung hinreichend schmerzlindernd zu wirken
Systematische Analgesie
  • COX-2-selektive Hemmer (GoR B) (nur für Patienten, die keine epidurale Analgesie erhalten)
  • Kontinuierliche Verabreichung von prä-/intraoperativen IV-Lidocain bei Verlängerung der unmittelbaren postoperativen Periode (GoR B), wenn epidurale Analgesie nicht empfohlen oder kontraindiziert ist
Epidurale Analgesie
  • Kontinuierliche thorakale epidurale Anästhesie und Analgesie auf einem der Inzisionsstelle angemessenen Niveau werden für die regelmäßige Anwendung (GoR A) empfohlen
  • Eine Kombination aus lokaler Anästhesie und Opioiden wird aufgrund der erhöhten schmerzlindernden Wirkung der Kombination im Vergleich zu den einzelnen Medikamenten empfohlen (GoR A)

 

 

Präoperativ NICHT empfohlen

Systematische Analgesie

IV-Clonidin

 

 Wird mit einem erhöhten Risiko für Hypotonie und Bradykardie (GoR D) assoziiert.
Konventionelle NSAIDs Präoperative Verabreichung dieser Mittel kann das Risiko für intra- und postoperative Blutungen erhöhen (GoR B).
Kortikosteroide für Analgesie Verfahrensspezifische Evidenz zeigt keine wesentlichen Vorteile bei der Reduzierung von Schmerzscores (können aber zur Reduzierung von PONV verwendet werden) (GoR A).
Gabapentin/Pregabalin GoR D in Ermangelung verfahrensspezifischer Evidenz
Kontinuierliche Verabreichung von IV-Lidocain während der prä-/intraoperativen Periode GoR D aufgrund inkonsistenter und unzureichender verfahrensspezifischer Evidenz.
NMDA Rezeptor-Antagonisten GoR D aufgrund begrenzter verfahrensspezifischer Evidenz.
Opioide

 

 Bei der Reduzierung postoperativer Schmerzen sind sie wesentlich weniger wirksam als postoperative Opioide (GoR B)
Calcium-Kanal-Antagonisten Begrenzte verfahrensspezifische Evidenz zeigt einen Mangel an postoperativer schmerzlindernder Wirkung (GoR B).

Spinalanästhesie

Spinal verabreichtes Morphin Aufgrund des Risikos von Nebenwirkungen (GoR D).
Spinal verabreichtes Clonidin Zeigt anhand verfahrensspezifischer Evidenz begrenzte schmerzlindernde Wirkung und das Risiko von Nebenwirkungen. (GoR B).

Nichtpharmakologische Therapie

Präoperativer Einsatz geführter Visualisierung Aufgrund begrenzter verfahrensspezifischer Evidenz (GoR D).
Laxative als Analgesie Begrenzte verfahrensspezifische Evidenz zeigt keine schmerzlindernde Wirkung (aber kann zu anderen Zwecken als Schmerzlinderung eingesetzt werden
Pentoxifyllin Aufgrund begrenzter verfahrensspezifischer Evidenz für schmerzlindernde Wirkung (GoR D).

LA als Analgesie

Bilaterale TAP-Blockaden Aufgrund begrenzter verfahrensspezifischer Evidenz (GoR D).

 

Empfohlene intraoperative Interventionen

Anmerkung: Sofern nichts anderes angegeben ist, bezieht sich „intraoperativ“ auf Interventionen, die nach der Inzision und vor dem Wundverschluss durchgeführt werden

Anmerkung: Analgetika sollten rechtzeitig (vor oder während der OP) verabreicht werden, um in der Frühphase der Genesung hinreichend schmerzbefreiend zu wirken
Anästhesieverfahren und zusammen verabreichte Analgetika
Systematische Analgesie
  • COX-2-selektive Hemmer (GoR B) (nur, wenn nicht präoperativ verabreicht, und für Patienten, die keine epidurale Anästhesie erhalten)
  • Opioide (GoR B) (nur für Patienten, die keine epidurale Analgesie erhalten)
  • Kontinuierliche Verabreichung von prä-/intraoperativem IV-Lidocain bei Verlängerung der unmittelbaren postoperativen Periode, wenn epidurale Analgesie nicht empfohlen oder kontraindiziert ist (GoR B)
Epidurale Analgesie
  • Kontinuierliche thorakale epidurale Anästhesie und Analgesie auf einem der Inzisionsstelle angemessenen Niveau werden für die regelmäßige Anwendung (GoR A) empfohlen
  • Eine Kombination aus lokaler Anästhesie und Opioiden wird aufgrund der erhöhten schmerzlindernden Wirkung der Kombination im Vergleich zu den einzelnen Medikamenten empfohlen (GoR A)
Operationsmethoden

 
  • Die Entscheidung über die Art der Operationsmethode oder der Inzision im Rahmen der kolorektalen Chirurgie sollte in erster Linie auf anderen Faktoren als postoperatives Schmerzmanagement basieren, also z.B. bösartigen gegenüber gutartigen Erkrankungen, operationsabhängigen Risikofaktoren für den Patienten, Risiko einer Wundinfektion und Verfügbarkeit von chirurgischem Fachwissen (GoR D).
  • Laparaskopische kolorektale Chirurgie ist der offenen Darmchirurgie vorzuziehen, um postoperative Schmerzen zu reduzieren, wenn die vorgenannten Umstände dies erlauben (GoR A).
  • Horizontale/gebogene (Quer-)Inzision ist einer vertikalen Inzision aus analgetischen und anderen Gründen vorzuziehen, wenn die operativen Umstände dies erlauben (GoR B). Außerdem ist die horizontale/gebogene Inzision aus kosmetischen Gründen vorzuziehen.
  • Für das Skalpell wird Diathermie empfohlen (GoR C).
  • Um die klinischen Resultate zu verbessern, wird Normothermie empfohlen, die allerdings bei der Reduzierung postoperativer Schmerzen nicht hilfreich ist (GoR A).

Intraoperativ NICHT empfohlen

Systematische Analgesie

IV-Clonidin Wird mit einem erhöhten Risiko für Hypotonie, Sedierung und Bradykardie (GoR D) verbunden.
Calcium-Kanal-Antagonisten Begrenzte verfahrensspezifische Evidenz zeigt einen Mangel an postoperativer schmerzlindernder Wirkung (GoR B).
Gabapentin/Pregabalin In Ermangelung verfahrensspezifischer Evidenz (GoR D).
Kontinuierliche Verabreichung von IV-Lidocain während der prä-/intraoperativen Periode Aufgrund inkonsistenter und unzureichender verfahrensspezifischer Evidenz (GoR D).
NMDA Rezeptor-Antagonisten Aufgrund begrenzter verfahrensspezifischer Evidenz für schmerzlindernde Wirkung (GoR D).
Opioide Bei Patienten, die epidurale Analgesie erhalten (GoR D).

Epidurale Analgesie

Zusätzlich Clonidin zur Kombination von epiduraler LA + Opioiden Aufgrund von Nebenwirkungen (GoR D).

Spinale Analgesie

Spinale Analgesie in Kombination mit epiduraler Anästhesie In Ermangelung einer Reduzierung postoperativer Schmerzen nach kolorektaler Chirurgie (GoR B).

 

Postoperative empfohlene Interventionen

Anmerkung: Sofern nichts anderes angegeben ist, bezieht sich „postoperativ“ auf Interventionen, die beim oder nach dem Wundverschluss durchgeführt werden

Anmerkung: Analgetika sollten rechtzeitig (vor oder während der OP) verabreicht werden, um in der Frühphase der Genesung hinreichend schmerzlindernd zu wirken
Anästhesieverfahren und zusammen verabreichte Analgetika
Systematische Analgesie
  • COX-2-selektive Hemmer (GoR B) (nur für Patienten, die keine epidurale Analgesie erhalten oder nach Beendigung der epiduralen Analgesie)
  • Konventionelle NSAIDs (GoR A) (nur für Patienten, die keine epidurale Analgesie erhalten oder nach Beendigung der epiduralen Analgesie)
  • IV-Lidocain (GoR B) (wenn epidural nicht möglich oder kontraindiziert ist)
  • Opioide als letzte Rettung, wenn nicht-opioide Analgesie unzureichend oder kontraindiziert ist (GoR B).
  • Paracetamol (GoR B) bei moderaten oder geringen Schmerzen (nur für Patienten, die keine epidurale Analgesie erhalten oder nach Beendigung der epiduralen Analgesie).
Epidurale Analgesie
  • Kontinuierliche thorakale epidurale Anästhesie und Analgesie auf einem der Inzisionsstelle angemessenen Niveau (GoR A)
  • Eine Kombination aus lokaler Anästhesie und Opioiden wird aufgrund der erhöhten schmerzlindernden Wirkung der Kombination im Vergleich zu den einzelnen Medikamenten empfohlen (GoR A)
TAP-Blockade
  • Die Evidenz für die Empfehlung von TAP-Blockaden ist unzureichend, aber TAP-Blockaden können zur akuten Schmerzlinderung in Betracht gezogen werden, wenn epidurale Anästhesie nicht möglich ist (GoR A).
Wundinfiltration oder Infusion
  • Kontinuierliche präperitoneale Infusion oder LA als Alternative, wenn epidurale Analgesie nicht möglich oder kontraindiziert ist (GoR B).
Multimodale Rehabilitationsprotokolle
  • Pflegeprotokolle (die kontrollierte Rehabilitation mit Frühmobilisierung und Diät oder multimodale Optimierungsprogramme) (GoR A).

 

Postoperativ NICHT empfohlen  

Systematische Analgesie

Gabapentin/Pregabalin In Ermangelung verfahrensspezifischer Beweise (GoR D).
NMDA Rezeptor-Antagonisten Aufgrund begrenzter verfahrensspezifischer Evidenz für schmerzlindernde Wirkung (GoR D).
IM starke Opioide (GoR D).

Wundinfiltration oder Infusion

Mechanische Massage mit Aspiration der Bauchdecke Weitere unterstützende Daten werden benötigt (GoR D).
Nasogastrische Intubation Wird mit Beschwerden und Unannehmlichkeiten assoziiert und reduziert die Dauer eines postoperativen Ileus nicht (GoR A).

 

Algorithmus zum Management postoperativer Schmerzen für kolorektale Chirurgie