Summary Recommendations - ESRA
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New: Open Colorectal Surgery

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Summary Recommendations

PROSPECT proporciona a los clínicos argumentos a favor y en contra del uso de diversas intervenciones sobre el dolor postoperatorio, basándose en la evidencia publicada y en la opinión de los expertos. Son los clínicos quienes deben tomar decisiones en función de las circunstancias médicas y de la normativa local. En todo momento, se debe consultar la información local sobre prescripción de todos fármacos a los que se hace referencia.

La cirugía colorrectal abierta se asocia a un dolor postoperatorio significativo (Gerbershagen 2013). El objetivo de esta revisión sistemática (Uten 2024) era actualizar la bibliografía disponible y elaborar recomendaciones para el tratamiento óptimo del dolor tras la cirugía colorrectal, utilizando la metodología PROSPECT. Las recomendaciones anteriores, basadas en una revisión sistemática de 93 ensayos controlados aleatorizados, están disponibles en el sitio web de PROSPECT (Archivo: Open Colorectal Surgery 2016).

La exclusiva metodología PROSPECT está disponible en https://esraeurope.org/prospect-methodology/. La metodología requiere que los estudios incluidos se evalúen de forma crítica, teniendo en cuenta su relevancia clínica, el uso de analgesia básica y la eficacia, los efectos adversos y la invasividad de cada técnica analgésica o anestésica (Joshi 2019).  La metodología se ha actualizado ahora para futuras revisiones (Joshi 2023).

Se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas de ensayos controlados aleatorios y metanálisis, publicados en inglés, que evaluaran los efectos de las intervenciones analgésicas, anestésicas y quirúrgicas sobre el dolor después de la cirugía colorrectal abierta desde enero de 2016 hasta enero de 2022. 13 nuevos estudios cumplieron los criterios de inclusión.

Esta revisión está registrada en PROSPERO (CRD4202338800).

Resumen de recomendaciones y evidencia clave para el manejo del dolor en pacientes sometidos a cirugía colorrectal abierta

Analgesia sistémica
Se recomienda el uso de paracetamol y AINEs o inhibidores selectivos de la COX-2 para la cirugía colónica; para cirugía rectal se recomienda el paracetamol;  deben administrarse de forma preoperatoria o en el intraoperatorio y se debe continuar su uso en el postoperatorio, si no hay contraindicaciones

  • No se identificaron nuevos estudios específicos de procedimiento, pero estos agentes se recomiendan como parte de la analgesia multimodal básica de acuerdo con la metodología PROSPECT
  • PROSPECT recomienda AINE/inhibidores específicos de la COX-2 para la cirugía colónica, pero no para la rectal, dada la preocupación por las posibles fugas anastomóticas (Holte 2009; Bhangu 2014; Iversen 2018; Modasi 2019; Chen 2022; Chapman 2019)
Se recomienda el uso de lidocaína IV cuando la analgesia epidural no es factible o está contraindicada

  • Sin cambios respecto a la recomendación de 2016
  • En la revisión bibliográfica actualizada, un ECA informó de una reducción significativa del consumo de opioides de rescate con puntuaciones de dolor similares con lidocaína intravenosa en comparación con placebo, en ausencia de analgesia básica (Ho 2018)
  • Consideraciones de seguridad: No debe administrarse ninguna otra infusión continua de anestésico local cuando se infunde lidocaína IV (Foo 2021; Shanthanna 2021). Además, no se debe combinar un bloqueo nervioso y una infusión de lidocaína IV al mismo tiempo. Son necesarias una dosificación y una monitorización cuidadosas para evitar la absorción sistémica y la toxicidad
Los opiáceos deben reservarse como analgesia de rescate para el postoperatorio

  • Aunque los opiáceos son eficaces para aliviar el dolor, pueden provocar efectos secundarios y sólo deben utilizarse como analgesia de rescate cuando otras opciones son insuficientes

Técnicas regionales
Se recomienda la AET baja continua como tratamiento de primera línea

  • La AET continua también se recomendó en 2016
  • En la revisión bibliográfica actualizada, la evidencia específica del procedimiento mostró puntuaciones de dolor reducidas en reposo y movimiento con AET frente a analgesia sistémica (Falk 2021; Radovanović 2017)
  • En un estudio (Falk 2021), los pacientes del grupo epidural necesitaron vasopresores para mantener la estabilidad hemodinámica
Se recomienda el bloqueo TAP bilateral preoperatorio si la AET no es factible o está contraindicada

  • Se trata de un cambio con respecto a las recomendaciones de 2016
  • En la revisión bibliográfica actualizada, la evidencia específica del procedimiento muestra una reducción en las puntuaciones de dolor con el bloqueo TAP bilateral frente a la analgesia sistémica (Zhan 2020; Qazi 2017). Qazi 2017 también observó una reducción del consumo de opioides postoperatorios
La infusión preperitoneal continua postoperatoria de AL se recomienda cuando la analgesia epidural no es factible o está contraindicada

  • No hay cambios en la recomendación de 2016; la revisión bibliográfica actualizada no encontró nuevos estudios de infusión preperitoneal continua de AL

Técnicas quirúrgicas
La cirugía laparoscópica colorrectal es más recomendable que la cirugía abierta de colon

  • No hay cambios en la recomendación de 2016; la revisión bibliográfica actualizada no encontró nuevos estudios sobre técnicas quirúrgicas
Se recomienda la diatermia sobre el bisturí

  • No hay cambios en la recomendación de 2016; la revisión bibliográfica actualizada no encontró nuevos estudios sobre técnicas quirúrgicas
Se recomienda la incisión horizontal/curva (transversal) en lugar de la incisión vertical

  • No hay cambios en la recomendación de 2016; la revisión bibliográfica actualizada no encontró nuevos estudios sobre técnicas quirúrgicas

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; AET: analgesia epidural torácica; AL: anestésico local; COX: ciclooxigenasa; IV: intravenoso; TAP: bloqueo del plano transverso del abdomen.

Intervenciones analgésicas no recomendadas* para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a cirugía colorrectal abierta.

Intervención

Motivos para no recomendar
Analgesia sistémica
Dinalbufina de liberación prolongada Evidencia insuficiente
Dexmedetomidina Evidencia insuficiente
Pregabalina Evidencia insuficiente
Duloxetina Evidencia insuficiente
Técnicas regionales
Bloqueo del erector de la espina Evidencia insuficiente
Bloqueo bilateral de la vaina del recto Evidencia insuficiente

*Los estudios sobre colectomía abierta son demasiado escasos o no concluyentes para varias intervenciones de esta lista de opciones no recomendadas.

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; AL: anestésico local; COX: ciclooxigenasa; IV: intravenoso; TAP: plano transabdominal; TEA: analgesia epidural torácica.

Translated by Dra. Paula Molina Garrigos

PROSPECT recomendaciones para la cirugía colorrectal abierta – infografía