Summary Recommendations - ESRA
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New: Open Colorectal Surgery

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os médicos devem tomar decisões com base nas circunstâncias clínicas e nas regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição dos fármacos mencionados devem ser sempre consultadas.

A cirurgia colorretal aberta está associada a dor pós-operatória significativa (Gerbershagen 2013). O objetivo desta revisão sistemática (Uten 2024) foi atualizar a literatura disponível e desenvolver recomendações para a abordagem otimizada da dor após cirurgia colorretal, utilizando a metodologia PROSPECT. As recomendações anteriores, baseadas numa revisão sistemática de 93 ensaios clínicos randomizados, estão disponíveis no site do PROSPECT (Archive: Open Colorectal Surgery 2016).

A metodologia única PROSPECT está disponível em https://esraeurope.org/prospect-methodology/.  A metodologia requer que os estudos incluídos sejam avaliados criticamente, considerando a sua relevância clínica, uso de analgesia básica e a sua eficácia, efeitos adversos e invasividade de cada técnica analgésica ou anestésica (Joshi 2019).  A metodologia foi atualizada para revisões futuras (Joshi 2023).

Bases de dados de literatura foram pesquisadas para ensaios clínicos randomizados e meta-análises, publicados em inglês, que avaliaram os efeitos de intervenções analgésicas, anestésicas e cirúrgicas na dor após cirurgia colorretal aberta de janeiro de 2016 a janeiro de 2022. 13 novos estudos preencheram os critérios de inclusão.

Esta revisão está registada no PROSPERO (CRD4202338800).

Resumo das recomendações e evidência chave para gestão de dor em doentes submetidos a cirurgia colorretal aberta

Analgesia Sistémica
O paracetamol IV e os AINEs/ inibidores específicos de COX-2  são recomendados para cirurgia do cólon; o paracetamol é recomendado para cirurgia retal; estes devem ser administrados pré ou intraoperatóriamente e continuados no pós-operatório, na ausência de contraindicações.

  • Não foram identificados novos estudos específicos para o procedimento, mas estes fármacos são recomendados como parte da analgesia multimodal básica de acordo com a metodologia PROSPECT.
  • O PROSPECT recomenda os AINEs/ inibidores específicos de COX-2 para cirurgia do cólon, mas não para cirurgia retal, devido à preocupação com potenciais deiscências anastomóticas (Holte 2009; Bhangu 2014; Iversen 2018; Modasi 2019; Chen 2022; Chapman 2019).
A lidocaína IV é recomendada quando a analgesia epidural não é viável ou está contraindicada. Não houve alteração na recomendação de 2016.

  • Na revisão da literatura atualizada, um ensaio clínico randomizado relatou uma redução significativa no consumo de opioides de resgate com pontuações de dor semelhantes com lidocaína iv em comparação com placebo, na ausência de analgesia básica (Ho 2018).
  • Considerações de segurança: Não deve ser administrada outra infusão contínua de anestésico local durante a administração de lidocaína IV (Foo 2021; Shanthanna 2021).  Além disso, um bloqueio nervoso e uma infusão de lidocaína IV não podem ser combinados ao mesmo tempo. Uma dosagem cuidadosa e monitorização são necessárias para prevenir a absorção sistémica e  toxicidade.
Os opióides devem ser reservados como analgesia de resgate no período pós-operatório.

  • Embora os opióides sejam eficazes para o alívio da dor, podem causar efeitos secundários e devem ser utilizados apenas como analgesia de resgate quando outras opções são insuficientes.

Técnicas Regionais
É recomendada TEA contínua de baixa intensidade como tratamento de primeira linha.

  • TEA contínua foi também recomendada em 2016.
  • Na revisão atualizada da literatura, evidências específicas do procedimento demonstraram uma diminuição na escala de dor em repouso e em movimento com a TEA em comparação com a analgesia sistémica (Falk 2021; Radovanović 2017).
  • Num estudo (Falk 2021), pacientes no grupo da epidural necessitaram de vasopressores para manter estabilidade hemodinâmica.
É recomendada a realização de bloqueio TAP bilateral no pré-operatório se a TEA não for viável ou estiver contraindicada.

  • Esta é uma mudança em relação às recomendações de 2016.
  • Na revisão atualizada da literatura, evidências específicas do procedimento mostraram uma redução na escala de dor com o bloqueio bilateral TAP vs analgesia sistémica (Zhan 2020; Qazi 2017). Qazi 2017 também encontrou uma redução no consumo de opióides no pós-operatório.
É recomendada a infusão contínua pós-operatória de AL pré-peritoneal quando a analgesia epidural não é viável ou está contraindicada.

  • Não houve alteração na recomendação de 2016; a revisão atualizada da literatura não encontrou novos estudos sobre infusão contínua pré-peritoneal de AL.

Técnicas Cirúrgicas
A cirurgia colorretal laparoscópica é recomendada em vez de cirurgia aberta do cólon.

  • Não houve alteração na recomendação de 2016; a revisão atualizada da literatura não encontrou novos estudos sobre técnicas cirúrgicas.
É recomendado o uso de diatermia em vez do bisturi.

  • Não houve alteração na recomendação de 2016; a revisão atualizada da literatura não encontrou novos estudos sobre técnicas cirúrgicas.
É recomendada uma incisão horizontal/curva (transversal) em vez de uma incisão vertical.

  • Não houve alteração na recomendação de 2016; a revisão atualizada da literatura não encontrou novos estudos sobre técnicas cirúrgicas.

AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; AL, anestésico local; COX, ciclo-oxigenase; IV, intravenoso; RCT, ensaio clínico randomizado; TAP, plano transverso abdominal; TEA, analgesia epidural torácica.

Intervenções analgésicas não recomendadas* para o controlo da dor em pacientes submetidos a cirurgia colorretal aberta.

Intervenção

Motivo para não recomendação
Analgesia sistémica
Dinalbufina de libertação prolongada Evidência insuficiente
Dexmedetomidina Evidência insuficiente
Pregabalina Evidência insuficiente
Duloxetina Evidência insuficiente
Técnicas regionais
Bloqueio do eretor da espinha Evidência insuficiente
Bloqueio bilateral da baínha do reto abdominal Evidência insuficiente

*Os estudos sobre colectomia aberta são insuficientes ou inconclusivos para várias intervenções nesta lista de opções não recomendadas.

AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; AL, anestésico local; COX, ciclo-oxigenase; IV, intravenoso; TAP, plano transverso abdominal; TEA, analgesia epidural torácica.

Translated by Lara Gonçalves Ribeiro and Sara Vieira

PROSPECT recomendações para cirurgia colorretal aberta – Infográfico