Summary Recommendations - ESRA
×
ESRA Members Login
Forgot Password?
Renew Membership | Register
View all Procedures

New: Open Colorectal Surgery

Translate

Summary Recommendations

PROSPECT bietet Klinikern unterstützende Argumente für oder auch gegen die Anwendung von diversen Interventionen für den postoperativen Schmerz, basierend entsprechend vorliegender Evidenzdaten bzw. Expertenmeinungen.
Kliniker müssen je nach klinischen Umständen und unterschiedlich lokalen Vorgaben ihre Entscheidungen treffen. Weiters müssen die Medikamente entsprechend ihrer lokalen vorgegeben Verordnungen regelmäßig evaluiert werden.

Offene kolorektale Chirurgie ist mit ausgeprägten postoperativen Schmerzen verbunden (Gerbershagen 2013). Ziel dieses Review (Uten 2024)  war die verfügbare Literatur zu aktualisieren und Empfehlungen zu erstellen, um ein  optimales Schmerzmanagement mit Hilfe der PROSPECT Methodik zu etablieren. Die bisherigen Empfehlungen basieren auf den Daten aus einem systematischen Review von 93 randomisierten kontrollierten Trials, nachzulesen auf der PROSPECT HP (Archive: Open Colorectal Surgery 2016).

Die PROSPECT Methodik ist verfügbar unter: https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Die PROSPECT Arbeitsgruppe überprüfte Studienqualität, klinische Relevanz in Bezug auf das Studiendesign (inklusive der kritischen Evaluierung der Basisanalgesie), sowie die umfassenden Nutzen-Risiko Einschätzungen jeder einzelnen analgetischen Intervention, um deren Relevanz im perioperativen setting abzustimmen. Die Methodik wurde jetzt für weitere zukünftige Reviews aktualisiert (Joshi 2023).

Sämtliche Literatur Datenbanken in englischer Sprache wurden nach RCTs und Metaanalysen durchforscht. Diese wurden nach den Auswirkungen von Analgesie, Anästhesie und chirurgischen Techniken bezogen auf die Schmerzscores nach offener kolorektaler Chirurgie im Zeitraum von Jänner 2016 bis Jänner 2022 evaluiert. 13 neue Studien enthielten die entsprechenden Einschlusskriterien.

Dieses Review ist auf PROSPERO registriert (CRD4202338800).

Zusammenfassung der Empfehlungen und der Key Evidenz für das Schmerzmanagement bei offener kolorektakler Chirurgie

Systemische Analgesie
I.v. Paracetamol und NSAIDs/COX-2 spezifische Inhibitoren werden als Basis Analgesie bei offener kolorektaler Chirurgie empfohlen. Paracetamol wird für rektale Chirurgie empfohlen. Diese sollten präoperativ oder intraoperativ verabreicht werden, und sofern keine Kontraindikationen vorliegen, postoperativ fortgesetzt werden.

  • Es gibt keine neuen verfahrensspezifische Studien, aber die o.a. Medikamente sind als Bestandteil eines multimodalen Schmerzkonzeptes in Übereinstimmung mit der PROSPECT Methodik zu empfehlen.
  • PROSPECT empfiehlt NSAIDs/COX-2 spezifische Inhibitoren für Kolonchirurgie, aber wegen Bedenken bzgl. rektaler Leckagen nicht für die rektakle Chirurgie (Holte 2009; Bhangu 2014; Iversen 2018; Modasi 2019; Chen 2022; Chapman 2019)
I.v.Lidodocaininfusion wird entweder intra oder postoperativ empfohlen, wenn thorakale epidurale Analgesie nicht umsetzbar oder kontraindiziert ist;

  • Keine Änderung zu den Empfehlungen aus dem Jahr 2016
  • In einem aktualisierten Review, wird in einem RCT ein deutlich reduzierter Opioidverbrauch bei ähnlichen Schmerzscores bei intravenöser Lidocaingabe im Vergleich zu Placebo beschrieben, wohlgemerkt bei fehlender Basis Analgesie (Ho 2018).
  • Sicherheitsbedenken: Bei kontinuierlicher Lidocain Infusion sollte kein anderes LA appliziert werden. Des weiteren sollte eine laufende intravenöse Lidocaingabe nicht mit einer anderen Nervenblockade kombiniert werden. Monitoring und eingehaltene  Dosierungen sollten vor Intoxikation und vermehrter Absorption schützen (Foo 2021; Shanthanna 2021).
Opioide sollten nur in der  postoperativen Phase als „Rescue Analgetika“ angewendet werden.

  • Obwohl Opioide sehr wirksame Schmerzmitteln sind, sollten sie auf Grund der Nebenwirkungen nur dann als “Rescue Analgetika” Anwendung finden, wenn andere Optionen nicht wirksam sind.

Regionale Techniken

Epidurale Analgesie mit geringer kontinuierlicher Rate sind als first-line Therapie empfohlen

  • Kontinuierliche epidurale Analgesie wurde schon seit 2016 empfohlen.
  • In den aktualisierten Literaturangaben zeigten sich ein geringerer Schmerzscore bei der Anwendung mit epiduraler Analgesie im Vergleich zur systemischen Analgesie, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung (Falk 2021; Radovanović 2017)
  • In einer Studie (Falk 2021) war bei der Patientengruppe mit epiduraler Analgesie die Gabe von Vasopressoren zur hämodynamischen Stabilität erforderlich.
Präoperative bilaterale TAP Blockaden werden dann empfohlen, wenn epidurale Analgesie nicht umsetzbar oder kontraindiziert ist.

  • Das ist eine Änderung zu den Empfehlungen von 2016.
  • In der aktualisierten Literatur zeigten sich geringere Schmerzscores mit bilateralen TAP Blockaden im Vergleich zur systemischen Analgesie (Zhan 2020; Qazi 2017). Weiters konnte der postoperative Opioidverbrauch reduziert warden.
Postoperative kontinuierliche präperitoneale Infusion von LA wird empfohlen, wenn PDK nicht umsetzbar sind bzw. kontraindiziert sind.

  • Keine Änderung zu den Empfehlungen von 2016; die aktualisierte Literatur fand keine neuen Studien für kontinuierliche präperitoneale Infusion mit LA.

Chirurgische Techniken
Laparoskopische kolorektale Chirurgie ist der offenen Technik überlegen.

  • Keine Änderung zu der Empfehlung von 2016.
  • Die aktualisierte Literatur fand keine neuen Studien für chirurgische Techniken.
Diathermie ist dem Skalpell überlegen und wird daher empfohlen

  • Keine Änderung zu der Empfehlung von 2016
  • Die aktualisierte Literatur fand keine neuen Studien für chirurgische Techniken.
Horizontale/bogenförmige (transverse) Inzisionen sind gegenüber einer vertikalen Inzision überlegen und daher zu empfehlen.

  • Keine Änderung zu der Empfehlung von 2016
  • Die aktualisierte Literatur fand keine neuen Studien für chirurgische Techniken.

COX, Cyclooxygenase; IV, intravenös; LA, Lokalanästhetikum; NSAID, Nicht steroidale Antirheumatikum; RCT, randomisierte controllierte Trial; TAP, Transabdominaler Plane Block; TEA, thorakale epidurale Analgesie.

Analgetische Interventionen, die NICHT für das Schmerzmanagement bei Patienten mit offener kolorektaler Chirurgie empfohlen sind.

Interventionen

Begründung für die “Nicht-Empfehlungen“
Systemische Analgesie
Extended-release Dinalbuphin Insuffiziente Evidenz
Dexmedetomidin Insuffiziente Evidenz
Pregabalin Insuffiziente Evidenz
Duloxetin Insuffiziente Evidenz
Regionale Techniken
Erector spinae Block Insuffiziente Evidenz
Bilaterale rectus sheath Block Insuffiziente Evidenz
  • Es gib tzu wenige und unschlüssige Studienergebnisse für offene Kolonchirurgie für diese o.a. Empfehlungsliste

COX, Cyclooxygenase; IV, intravenös; LA, Lokalanästhetikum; NSAID, Nicht steroidale Antirheumatikum; RCT, randomisierte controllierte Trial; TAP, transabdominaler Plane Block; TEA, thorakale epidurale Analgesie.

Translated by Marcus Neumüller

PROSPECT Empfehlungen für offene kolorektale Chirurgie – infografik