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Haemorrhoidectomy 2016

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Summary Recommendations

PROSPECT fornisce ai medici argomenti di prova a favore e contro l’uso di vari trattamenti per il dolore postoperatorio, basati sulle evidenze pubblicate e sul parere di esperti. I medici devono giudicare in base alle circostanze cliniche e alle direttive locali. È sempre necessario consultare le informazioni locali sulla prescrizione dei farmaci citati.

Gradi della raccomandazione e livelli di evidenza

I gradi di raccomandazione sono assegnati in base al livello complessivo di evidenza su cui si basano le raccomandazioni, che è determinato dalla qualità e dalla fonte dell’evidenza: relazione tra qualità e fonte di evidenza, livelli di evidenza e gradi di raccomandazione.

Raccomandato: Interventi pre- and intra-operatori

  • Se non diversamente specificato, il termine “pre-operatorio” si riferisce agli interventi applicati prima dell’incisione chirurgica e “intra-operatorio” agli interventi applicati dopo l’incisione e prima della sutura della ferita chirurgica.
  • Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) al fine di fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.
FANS/inibitori selettivi della COX-2 Sulla base delle evidenze di efficacia analgesica specifiche per la procedura (LoE 1), si raccomandano FANS sistemici/inibitori selettivi della COX-2 (Grado A), in assenza di controindicazioni, somministrati in tempo per fornire una sufficiente analgesia post-operatoria precoce
Paracetamolo Il paracetamolo è raccomandato, data la sua sicurezza e il suo ruolo consolidato nella gestione del dolore di base, nonostante la mancanza di evidenze specifiche per la procedura (grado B), e dovrebbe essere somministrato in tempo per fornire una sufficiente analgesia post-operatoria precoce
Glucocorticoidi per via parenterale I glucocorticoidi parenterali pre-operatori sono raccomandati (grado B), sulla base delle evidenze specifiche della procedura (LoE 1 e 2) per l’efficacia analgesica
Lassativi I lassativi sono raccomandati (grado A), iniziati nei giorni precedenti l’intervento, come coadiuvante della terapia analgesica, sulla base delle evidenze specifiche della procedura (LoE 1 e 2)
Metronidazolo per via orale Il metronidazolo orale è raccomandato (grado A) come coadiuvante della terapia analgesica sulla base delle evidenze specifiche della procedura (LoE 1)
Blocco del nervo pudendo come coadiuvante analgesico o intervento anestetico Il blocco del nervo pudendo con anestesia generale o loco-regionale è raccomandato in quanto vi è evidenza che sia più efficace dell’infiltrazione perianale di anestetico locale (Grado B, LoE 2)
Il blocco pudendo, con o senza anestesia generale, è raccomandato come modalità anestetica di scelta (grado A) sulla base di evidenze specifiche di beneficio analgesico rispetto all’anestesia spinale (LoE 1)
Tecniche operatorie L’emorroidectomia chiusa (grado B) o l’emorroidectomia aperta con elettrocoagulazione del peduncolo (grado A) sono raccomandate come procedure primarie per le emorroidi di grado 3 e 4, sulla base di:

  • Evidenza di livello basso che l’emorroidectomia chiusa è meno dolorosa dell’emorroidectomia aperta (LoE 2)
  • Evidenza che l’emorroidectomia a cielo aperto con elettrocoagulazione del peduncolo riduce il dolore rispetto alla legatura del peduncolo (LoE 1)

Raccomandato: Interventi post-operatori 

  • Se non diversamente specificato, il termine “postoperatorio” si riferisce agli interventi applicati al momento della chiusura della ferita chirurgica o successivamente.
  • Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) per fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.
FANS/inibitori selettivi della COX-2 Sulla base dell’evidenza specifica per la procedura di efficacia analgesica (LoE 1), i FANS sistemici/inibitori selettivi della COX-2 sono raccomandati (Grado A) in assenza di controindicazioni
Paracetamolo Il paracetamolo è raccomandato, data la sua sicurezza e il suo ruolo consolidato nella gestione del dolore al basale, nonostante la mancanza di un’evidenza specifica per la procedura (grado B)
Oppioidi Poiché gli oppioidi possono causare costipazione, nausea, vomito e ritenzione urinaria, gli analgesici non oppioidi devono essere utilizzati di preferenza (grado B), riservando gli oppioidi come misura di soccorso.
Lassativi I lassativi sono raccomandati (grado A), iniziati nei giorni precedenti l’intervento, come coadiuvante della terapia analgesica, sulla base dell’evidenza specifica per la procedura (LoE 1)
Metronidazolo per via orale Il metronidazolo orale è raccomandato (grado A) come coadiuvante della terapia analgesica sulla base di evidenze specifiche per la procedura (LoE 1)
Lidocaina/Gliceril trinitrato (GTN) per uso topico La combinazione di lidocaina topica al 2% e GTN allo 0,2%, o di GTN allo 0,4% da solo, è raccomandata nel post-operatorio (grado A), sulla base delle evidenze di efficacia analgesica specifiche per la procedura (LoE 1 e 2)
Diosmina La diosmina è raccomandata come coadiuvante dell’analgesia non oppioide (grado A) sulla base di evidenze specifiche per la procedura di riduzione del dolore postoperatorio (LoE 1 e 2)
Colestiramina per uso topico La colestiramina topica è raccomandata nel post-operatorio (grado A) sulla base delle evidenze di efficacia analgesica specifiche della procedura (LoE 1)
EMLA topica L’EMLA topico è raccomandato (grado A), ma ha ridotto il dolore solo a brevissimo termine in studi specifici sulla procedura (LoE 1 e 2)
Nifedipina per uso topico La nifedipina topica è raccomandata (grado A), ma ha ridotto il dolore solo a brevissimo termine in studi specifici per la procedura (LoE 1)
Unguento topico a base di sucralfato L’unguento a base di sucralfato topico è raccomandato (grado A) in quanto l’evidenza specifica per la procedura mostra una riduzione dei punteggi del dolore (LoE 1)

Interventi che NON sono raccomandati
Preparazione meccanica dell’intestino La preparazione intestinale meccanica pre-operatoria non ha ridotto il dolore post-operatorio (LoE 1) e non è raccomandata (Grado A)
Antibiotici profilattici per via endovenosa Gli antibiotici profilattici per via endovenosa non hanno ridotto il dolore post-operatorio (LoE 1) e non sono raccomandati (Grado A)
Gabapentinoidi I gabapentinoidi non possono essere raccomandati (Grado D, LoE 4) perché non esiste un’evidenza specifica per la procedura
Ketamina L’infusione di ketamina non è raccomandata (grado A) sulla base dell’evidenza specifica per la procedura che non mostra alcun effetto analgesico (LoE 1)
Destrometorfano Il destrometorfano non è raccomandato (grado D, LoE 4) a causa della limitata evidenza specifica per la procedura
Diltiazem per uso topico Il diltiazem topico non è raccomandato (grado A) in quanto le evidenze relative alla procedura dimostrano che non riduce il dolore (LoE 1)
Metronidazolo per uso topico Il metronidazolo topico non è raccomandato (grado D) in quanto l’evidenza specifica per la procedura del beneficio analgesico è limitata (LoE 2)
Applicazione di una borsa termica L’applicazione di un sacchetto caldo non è raccomandata (grado D) in quanto l’evidenza specifica per la procedura è limitata (LoE 2)
Bupivacaina liposomiale per l’infiltrazione anestetica locale perianale La bupivacaina liposomiale non può ancora essere raccomandata (Grado D) a causa della mancanza di inclusione di altre tecniche analgesiche raccomandate, nonostante l’analgesia prolungata rispetto alla bupivacaina semplice/placebo, in due studi (LoE 4)
Coadiuvanti dell’anestesia spinale (morfina, clonidina) I coadiuvanti dell’anestesia spinale (morfina, clonidina) non sono raccomandati nonostante la riduzione del dolore a causa dei potenziali effetti collaterali (grado D)
Tossina botulinica L’iniezione di tossina botulinica non è raccomandata (grado D) a causa dell’inconsistente evidenza specifica per la procedura del beneficio analgesico nel periodo postoperatorio (LoE 4)
Dilatatore anale L’uso di un dilatatore anale come coadiuvante della chirurgia delle emorroidi non è raccomandato per l’analgesia (Grado D, LoE 4) sulla base di un’evidenza limitata specifica per la procedura

Il trattamento del dolore perioperatorio per l’emorroidectomia deve comprendere, a meno che non sia controindicato:
Pre-/intra-operatorio
  • Lassativi, iniziati nei giorni precedenti l’intervento
  • Glucocorticoidi parenterali
  • Metronidazole per via orale
  • Blocco del nervo pudendo +/- anestesia generale
  • Paracetamolo + FANS/inibitori selettivi della COX-2, somministrati in tempo per fornire una sufficiente analgesia postoperatoria precoce
Tecniche operatorie
  • Emorroidectomia chiusa

Oppure

  • Emorroidectomia a cielo aperto con elettrocoagulazione a peduncolo
Postoperatorio
  • Paracetamolo + FANS/inibitori selettivi della COX-2
  • Oppioidi per l’analgesia di soccorso
  • Lassativi
  • Metronidazolo per via orale
  • Lidocaina +/- GTN ad uso topico

 

Translated by Michele Carella, M.D.