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Video-Assisted Thoracoscopic Surgery 2021

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os clínicos devem tomar decisões baseadas nas circunstâncias clínicas e regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição das drogas mencionadas, devem ser sempre consultadas.

A cirurgia toracoscópica guiada por vídeo (VATS) é um procedimento minimamente invasivo que permite a redução do stresse cirúrgico e da dor pós-operatória, em comparação com a toracotomia. Contudo, está associada a uma significativa dor pós-operatória aguda e crónica, o que afeta negativamente a recuperação (Holbeck 2016; Bendixen 2016). A gestão da dor pós-operatória na VATS é tão importante como na cirurgia aberta, pois permite a redução de complicações pós-operatórias (Bendixen 2016).

O objetivo desta diretriz é fornecer aos médicos uma abordagem baseada em evidências à gestão da dor pós ressecção pulmonar com VATS, de modo a melhorar o alívio da dor pós-operatória.

A metodologia exclusiva PROSPECT está disponível em http://esraeurope.org/prospect-methodology/.

Recomendado: Intervenções pré- e intraoperatórias

  • “Pré-operatório” refere-se a intervenções aplicadas antes da incisão cirúrgica e “intraoperatório” refere-se a intervenções aplicadas após a incisão e antes do encerramento da ferida
  • Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
Paracetamol, AINEs, Inibidores seletivos da COX-2 A analgesia sistémica deve incluir paracetamol, AINEs ou inibidores seletivos COX-2, administrados pré- ou intraoperativamente e mantidos na fase pós-opertória.

  • Os benefícios destes analgésicos básicos estão bem descritos para outros procedimentos (Ong 2010; Martinez 2017).
Dexmedetomidina IV A administração intraoperatória de dexmedetomidina IV é recomendada, especialmente quando os analgésicos básicos não podem ser administrados.

  • Vários estudos documentaram que a dexmedetomidina IV reduz os resultados da dor e a necessidade de opioides (Lee 2016; Jannu 2020).
  • A dexmedetomidina diminui também a incidência de agitação pós-operatória e disfunção cognitiva, bem como náuseas e vómitos pós-operatórios (Lee 2016; Jannu 2020; Kweon 2018). Melhoramento na função pulmonar com um aumento de FEV1 e capacidade vital, foi também demonstrado (Lee 2016; Jannu 2020; Kweon 2018).
  • Os pacientes com doença cardíaca grave, perturbações de condução e/ou ritmo, foram excluídos destes estudos e a dexmedetomidina não deve ser usada nestes pacientes.
Analgesia regional As técnicas de analgesia regional tais como BPV e ESPB são recomendadas, quer utilizando uma dose única ou preferencialmente um cateter com uma infusão contínua de anestésicos locais.

  • Uma BPV é recomendada devido à sua eficácia no controlo da dor e aos limitados efeitos secundários, em comparação com a AET (analgesia epidural torácica). A utilização de um cateter em vez de analgesia de dose única, prolonga o efeito analgésico.
  • Um ESPB é também recomendado, pois vários estudos demonstraram a eficácia do ESPB com ropivacaína em comparação com o bloqueio sham (Yao 2020; Shim 2020). Dois estudos demonstraram a não-inferioridade do ESPB em comparação com o BPV (Zhao 2020; Taketa 2020). O ESPB, deve assim, ser considerado como um a alternativa.
O bloqueio do serrátil anterior pode ser utilizado como segunda opção.

  • Os estudos recolhidos consideraram uma injeção única e documentaram um benefício em termos de dor e consumo de opioides em comparação com a analgesia básica sistémica ou em comparação com a infiltração do local da incisão.
O bloqueio deve ser executado, seja qual for a técnica, a um nível torácico adaptado à localização dos locais da incisão.
A adição de dexmedetomidina sem conservantes na analgesia perineural poderá ser recomendada. No entanto, falta ainda demonstrar que um efeito comparável poderia ser alcançado com a administração IV de dexmedetomidina, tornando-a mais adequada para uso clínico.

COX, ciclooxigenase; ESPB, bloqueio do plano do eretor da espinha; FEV1, volume expiratório forçado no primeiro segundo; IV, intravenoso NSAIDs, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides; BPV, bloqueio paravertebral; TEA, analgesia epidural torácica.

Recomendado: Intervenções pós-operatórias

  • “Pós-operatório” refere a intervenções aplicadas no ou após o encerramento da ferida
  • Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
Paracetamol, AINEs, Inibidores seletivos da COX-2 A analgesia sistémica deve incluir paracetamol, AINEs ou inibidores seletivos COX-2, administrados pré- ou intraoperativamente e mantidos na fase pós-opertória.

  • Os benefícios destes analgésicos básicos estão bem descritos para outros procedimentos (Ong 2010; Martinez 2017).
Opioides Os opioides devem ser usados como analgésicos de recurso na fase pós-operatória.

COX, ciclooxigenase; NSAIDs, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides.

Intervenções anestésicas que não são recomendadas para a gestão da dor em pacientes submetidos a VATS.

IV, intravenoso; TENS, estimulação elétrica nervosa transcutânea.

Recomendações gerais para a gestão da dor perioperatória em pacientes submetidos a VATS
Intervenções pré-operatórias e intraoperatórias
  • Paracetamol (Grau D)
  • AINEs (Grau D)/ Inibidor seletivo da COX-2 (Grau D)
  • Dexmedetomidina (Grau B) (excluindo pacientes com doença cardíaca grave ou perturbações de condução e/ou ritmo)
  • Bloqueios paravertebral dose única (Grau A)/contínua (Grau A)
  • Bloqueio do plano do eretor da espinha dose única (Grau A)/contínua (Grau B)
  • Bloqueio do serrátil anterior dose única (Grau A)/contínua (Grau D)
Intervenções pós-operatórias
  • Paracetamol (Grau D)
  • AINEs (Grau D)/ Inibidor seletivo da COX-2 (Grau D)
  • Opioide de recurso (Grau D)

COX, ciclooxigenase; NSAIDs, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides.