Summary Recommendations - ESRA
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Video-Assisted Thoracoscopic Surgery 2021

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Summary Recommendations

PROSPECT は、臨床医に対し、公表されているエビデンスや専門家の意見に基づいて、術後疼痛への各種介入手段の賛否に関するサポート情報を提供する。臨床医は、臨床環境および地域の規制に基づいて判断を下す必要がある。言及されている薬剤については、常に地域の情報を確認しなければならない。

胸腔鏡下手術 (VATS) は侵襲が最小限の手技で、開胸術と比較して外科的ストレスと術後疼痛を低減することができる。しかし、術後の急性および慢性的な痛みを伴い、回復に悪影響を及ぼす (Holbeck 2016; Bendixen 2016)。VATSの術後疼痛管理は、開胸手術の場合と同様に、術後の合併症を軽減するために不可欠である。(Bendixen 2016)。

本ガイドラインは、VATSによる肺切除後の疼痛管理について、エビデンスに基づいたアプローチを臨床医に提供し、術後の疼痛緩和を改善することを目的としている。

独自のPROSPECT手法はhttp://esraeurope.org/prospect-methodology/で入手可能である。

推奨：術前および術中介入

  • 「術前」は外科的切開の前に適用される介入を指し、「術中」とは、切開後かつ創傷閉鎖前に適用される介入を指す
  • 鎮痛薬は適切な時間 (術前または術中) に投与し、早期回復期に十分な鎮痛を提供すべきである
パラセタモール、NSAIDs、COX-2-選択的阻害薬 全身麻酔には、パラセタモール、NSAID またはCOX-2 選択的阻害薬の術前または術中の投与、および術後期の継続使用を含む必要がある。

  • これらの基本的な鎮痛剤の効果は、他の手技でもよく知られている (Ong 2010; Martinez 2017)。
静注デクスメデトミジン 特に基本的な鎮痛剤が投与できない場合には、デクスメデトミジンの術中静注投与が推奨される。

  • 幾つかの研究はデクスメデトミジンの術中静注投与が疼痛スコアを低減し、オピオイドの必要性を低めることを記録している(Lee 2016; Jannu 2020)。
  • デクスメデトミジンはまた、術後の興奮や認知機能障害、術後悪心・嘔吐 などの発生率を低下させる(Lee 2016; Jannu 2020; Kweon 2018)。FEV1と肺活量の増加を伴う肺機能の改善もこれまでに実証されている(Lee 2016; Jannu 2020; Kweon 2018)。
  • 重度の心臓疾患、心伝導および/または心拍リズム障害のある患者はこれらの研究から除外されていたため、デクスメデトミジンはそれらの患者に使用すべきではない。
局所鎮痛 局所麻酔薬の単回注射またはできればカテーテルによる継続注入を使用したPVBやESPBのような局所鎮痛技術が推奨される。

  • PVBは疼痛管理での効果性およびTEAに比べて副作用が少ないことから推奨される。鎮痛剤の単回注射の代わりにカテーテルを使用すると、鎮痛効果が延長される。
  • ESPBは、幾つかの研究が偽ブロックと比較したロピバカインESPBの効果性を示していることから推奨される(Yao 2020; Shim 2020)。2つの研究が、PVBと比較したESPBの非劣性を示している(Zhao 2020; Taketa 2020)。よってESPBは代替手段として考慮する必要がある。
前鋸筋ブロックは第2次選択として使用することができる。

  • 検索された研究では単回注射を考察しており、全身の基本的な鎮痛剤と比較して、あるいは切開部位への浸潤と比較して、痛みとオピオイド消費量の点で有益であることが記録されている。
どのような手法であっても、ポート部位の位置に合わせた胸郭レベルでブロックを行う必要がある。
防腐剤を含まないデクスメデトミジンの硬膜外鎮痛への追加は推奨できる。しかし、デクスメデトミジンを静注投与することで同等の効果が得られるかは証明されていないため、臨床使用により適しているとは言えない。

COX、シクロオキシゲナーゼ。ESPB、脊柱起立筋面ブロック。FEV1、最初の1秒間の努力性肺活量。IV、静注。NSAID、非ステロイド系抗炎症薬。PVB、傍脊椎ブロック。TEA、胸部硬膜外鎮痛。

推奨：術後介入

  • 「術後」とは、創縫合中または創縫合後に適用される介入を意味する
  • 鎮痛薬は適切な時間 (術前または術中) に投与し、早期回復期に十分な鎮痛を提供すべきである
パラセタモール、NSAIDs、COX-2-選択的阻害薬 全身麻酔には、パラセタモール、NSAID またはCOX-2 選択的阻害薬の術前または術中の投与、および術後期の継続使用を含む必要がある。

  • これらの基本的な鎮痛剤の効果は、他の手技でもよく知られている (Ong 2010; Martinez 2017)。
オピオイド オピオイドはレスキュー鎮痛剤として使用されるべきである。

COX、シクロオキシゲナーゼ。NSAID、非ステロイド系抗炎症薬。

VATSを受けた患者の疼痛管理には推奨されない鎮痛介入。

IV、静注。TENS、 経皮的電気神経刺激。

VATSを受ける患者における、周術期の疼痛管理のための総合的な推奨事項
術前および術中介入
  • パラセタモール（グレード D）
  • NSAID (グレードD) / COX-2-選択的阻害剤 (グレードD)
  • デクスメデトミジン (グレードB) (重度の心臓疾患、心伝導および/または心拍リズム障害のある患者を除く。)
  • 傍脊椎ブロック単回注射(グレードA) / 連続(グレードA)
  • 脊柱起立筋面ブロック単回注射(グレードA) / 連続(グレードA)
  • 前鋸筋ブロック単回注射(グレードA) / 連続(グレードA)
術後介入
  • パラセタモール（グレード D）
  • NSAID (グレードD) / COX-2-選択的阻害剤 (グレードD)
  • レスキュー用のオピオイド(グレードD)

COX、シクロオキシゲナーゼ。NSAID、非ステロイド系抗炎症薬。