Summary Recommendations - ESRA
×
ESRA Members Login
Forgot Password?
Renew Membership | Register
View all Procedures

Open Liver Resection 2019

Translate

Summary Recommendations

PROSPECT, klinisyenlere, yayınlanmış kanıtlara ve uzman görüşüne dayanarak ameliyat sonrası ağrıda çeşitli müdahalelerin kullanılması veya kullanılmaması ile ilgili destekleyici argümanlar sunmaktadır. Klinisyenler, klinik koşullara ve yerel düzenlemelere göre karar vermelidir. Her zaman, bahsedilen ilaçların yerel reçete bilgilerine başvurulmalıdır.

Önerinin gücü ve kanıt seviyeleri

Öneri düzeyleri, önerilerin dayandığı genel kanıt seviyelerine göre belirlenir ve bu da kanıtların kalitesi ve kaynağına bakılarak saptanır: Kanıt kalitesi ile kanıt kaynağı, kanıt seviyeleri ve öneri düzeyleri arasındaki ilişki.

Translators: Hakan Oğuz, İlayda Kalyoncu

Açık karaciğer rezeksiyonunda en sık kullanılan yaklaşımlar, sağ kosta altı insizyon ve L-shape insizyondur (Chang 2010). Yaklaşımdan bağımsız olarak, bu prosedür belirgin postoperatif ağrı ile ilişkilendirilebilir. Efektif ağrı yönetimi erken mobilizasyonu hızlandırır ve postoperatif komplikasyon riskini azaltır (Yip 2016). Yeterli ve doğru ağrı yönetimi, karaciğer rezeksiyonunda cerrahi sonrası iyileşme (ERAS) programında başarının anahtarıdır (Day 2019; Joshi 2019). Aslında, açık karaciğer rezeksiyonu sonrası optimal ağrı yönetimi rejimi hala tartışmalıdır.

PROSPECT incelemesinin hedefi, yetişkinlerde açık karaciğer rezeksiyonu sonrası ağrı yönetimi ile ilgili mevcut literatürü değerlendirmek ve önerileri geliştirmektir.

Önerilen: Pre- ve intra-operatif uygulamalar

  • ‘Pre-operatif’ cerahi insizyondan önce uygulanan müdahaleleri tanımlar ve ‘intraoperatif’ insizyondan sonra ve yara kapanmasından önce uygulanan müdahaleleri tanımlar.
  • Analjezikler erken iyileşme döneminde yeterli analjeziyi sağlayabilmek için doğru zamanda uygulanmalıdır (pre- veya intra-operatif).
Parasetamol ve NSAII’ler Parasetamol ve NSAII’lerin, kontrendike olmadıkça, preoperatif veya intraoperatif olarak uygulanması ve postoperatif olarak devam edilmesi önerilir

  • NSAII’lerın, preoperatif veya intraoperatif ve sonrasında postoperatif düzenli aralıklarla temel analjezikler olarak uygulamasında etkinliği gösterilmiştir.
  • Parasetamolün karaciğer rezeksiyonundaki analjezik etkinliğini araştıran çalışma yoktur, az sayıda yan etkisi ve göreceli güvenlik profili olmasına rağmen, PROSPECT metodolojisine (Joshi 2019) göre temel (yani birinci basamak) analjezik olarak kabul edilmektedir (Joshi 2019). Parasetamol bu incelemede yer alan birkaç randomize kontrollü çalışmada temel analjezik olarak kullanılmıştır.
  • Parasetamol kullanılmadan hepatotoksisite için risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Bu risk faktörleri arasında, karaciğer hastalığı, yaş, yetersiz beslenme ve intraoperatif karaciğer iskemisi yer alır. Karaciğer hastalığı olan hastalarda veya büyük karaciğer rezeksiyonlarından sonra değişen farmakokinetik, parasetamol dozunu etkileyebilir (Galinski 2006; Rudin 2007). Genel olarak, karaciğer rezeksiyonundan sonra parasetamol toksisitesi için düşük bir risk vardır, bu sebeple temel analjezik olarak kabul edilir.
Rejyonal anestezi teknikleri Kontrendikasyon yok ise, olası yarar ve zararların değerlendirilmesine ve anestezi uzmanlarının tekniklere olan aşinalığına bağlı olarak aşağıdaki uygulamalar önerilir:

  • Torasik epidural analjezinin, özellikle öksürük ve derin nefes alma sırasında analjezik etkinliği, çeşitli çalışmalara dayanmaktadır.

VEYA

  • Bilateral oblik subkostal TAP blok (tek enjeksiyon ve/veya sürekli lokal anestetik infüzyonu), analjezik etkinliği birçok çalışmada gösterilmiştir.

NSAII’ler, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar; TAP, transversus abdominis plan

Önerilen: Postoperatif uygulamalar

  • ‘Postoperatif’ yara kapanması esnasında ve sonrasında yapılan uygulamaları tanımlar
  • Analjezikler erken iyileşme döneminde yeterli analjeziyi sağlayabilmek için doğru zamanda uygulanmalıdır (pre- veya intra-operatif)
Parasetamol ve NSAII’ler Parasetamol ve bir NSAII, kontrendike olmadıkça, preoperatif veya intraoperatif olarak uygulanır ve postoperatif olarak devam edilir.
Rejyonal anestezi teknikleri Preoperatif / intraoperatif dönemde seçilen kateter bazlı bölgesel analjezi tekniği önerilir
Opioidler Sistemik opioidler postoperatif dönemde kurtarma analjezikleri olarak saklanmalıdır.

NSAII’ler, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar

Açık karaciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda ağrı tedavisi için önerilmeyen analjezik uygulamalar.

Uygulama Önerilmeme nedeni
Ketamin Prösedüre özgü kanıt eksikliği
Gabapentinoidler Prösedüre özgü kanıt eksikliği
IV lidokain Prösedüre özgü kanıt eksikliği
Deksametazon Prösedüre özgü kanıt eksikliği
Deksmetadominin intraoperatif kullanımı Prosedüre özgü sınırlı kanıt
Magnezyum sülfatın intraoperatif kullanımı Prosedüre özgü sınırlı kanıt
Intratekal morfin Prosedüre özgü sınırlı kanıt
Quadratus lumborum bloğu Prosedüre özgü sınırlı kanıt
Yara yeri lokal anestezik infiltrasyonu Prosedüre özgü sınırlı kanıt
Sürekli paravertebral sinir bloğu Prosedüre özgü sınırlı kanıt
Postoperatif intraplevral lokal anestezikler Prosedüre özgü sınırlı kanıt

Açık karaciğer rezeksiyonu olan hastalarda peri-operatif ağrı yönetimi için genel öneriler

Pre-operatif ve İntraoperatif girişimler
  • Parasetamol
  • NSAII’ler
  • Torasik epidural analjezi
  • Subkostal transversus abdominis plan bloğu (tek doz ya da sürekli lokal anestezik infüzyonu)
Postoperatif girişimler
  • Parasetamol ve NSAII’ler
  • Pre-operatif / intra-operatif periyodda tercih edilen kateter
    temelli rejyonal anestezi teknikleri

Gelişmiş bir iyileşme programı bağlamında önerilen analjezik rejimin etkinliğini doğrulamak ve açıklığa kavuşturmak için daha fazla randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.