Summary Recommendations - ESRA
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New: Vaginal delivery with perineal tears or episiotomy

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os médicos devem tomar decisões com base nas circunstâncias clínicas e nas regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição dos fármacos mencionados devem ser sempre consultadas. Como os anestesistas estão fortemente envolvidos na gestão da dor no contexto obstétrico, o Grupo de Trabalho PROSPECT estende o contexto pós-operatório para o período pós-parto.

Um parto vaginal está frequentemente associado a dor pós-parto significativa, particularmente no contexto de episiotomia ou lacerações perineais (Declercq 2008). Isso pode interferir na capacidade da mãe de cuidar do seu recém-nascido e de si mesma, e é um fator de risco para dor persistente e para depressão pós-parto (ACOG committee opinion No. 742, 2018; Eisenach 2008; Lu 2024). No entanto, neste cenário, a gestão da dor permanece pouco explorada e as recomendações baseadas em evidência são escassas.

O objetivo desta revisão PROSPECT (Luxey 2024) foi avaliar a literatura disponível sobre os efeitos das abordagens farmacológicas (analgesia sistémica e regional) e abordagens não-farmacológicas, bem como das intervenções cirúrgicas, na dor aguda após parto vaginal com lacerações perineais ou episiotomia, e desenvolver recomendações específicas baseadas em evidência para a gestão da dor pós-parto neste contexto.

A metodologia única do PROSPECT está disponível em https://esraeurope.org/prospect-methodology/. A metodologia considera a prática clínica, a eficácia e os efeitos adversos das técnicas analgésicas farmacológicas e não-farmacológicas, e garante uma avaliação crítica da relevância clínica de cada estudo incluído (Joshi 2019). A metodologia PROSPECT foi atualizada para revisões futuras (Joshi 2023).

As bases de dados da literatura foram pesquisadas até março de 2023. Esta revisão sistemática foi registada no PROSPERO: CRD42022342275.

Resumo das recomendações e evidência chave para gestão de dor após parto vaginal com lacerações perineais ou episiotomia 

Tratamento  farmacológico
Paracetamol e AINEs são recomendados para o tratamento de primeira linha da dor pós-parto em mulheres com lacerações perineais ou episiotomia.

  • A via oral é preferida à via retal pois oferece benefícios analgésicos semelhantes.
  • Evidência que apoia o paracetamol versus placebo neste contexto veio de uma meta-análise Cochrane e um ECR adicional (Abalos 2021; Skovlund 1991)
  • Da mesma forma, evidência que apoia o uso de AINEs orais versus placebo incluiu uma meta-análise Cochrane e um ECR adicional (Wuytack 2016; Harrison 1992)
  • De ressalvar que paracetamol e AINEs orais são excretados em baixa concentração no leite materno, e a concentração de ibuprofeno no leite materno diminui com a duração da amamentação (Rigourd 2014)

Estratégias analgésicas regionais

Morfina epidural (≤2 mg) é recomendada para o tratamento da dor pós-parto em mulheres com analgesia epidural no trabalho de parto e lacerações perineais graves.

  • Evidências que apoiam o uso de morfina epidural após o parto versus placebo incluíram três ECRs (Niv 1994; Macdonald 1984; Solano 2012); nestes estudos, as doses de morfina epidural variaram de 1 a 4 mg
  • Como os efeitos adversos, e em particular a depressão respiratória, dependem da dose de morfina epidural, recomendamos o uso de morfina epidural ≤2 mg, correspondendo à dose mínima eficaz
  • Mulheres tratadas com morfina epidural devem beneficiar de monitorização respiratória de acordo com as diretrizes da SOAP (Bauchat 2019)

Terapias não farmacológicas
Pacotes de gelo ou pacotes químicos frios são recomendados para o tratamento de primeira linha da dor pós-parto devido à sua simplicidade de uso

  • A técnica (pacotes de gelo ou almofadas de gel) permanece a critério do médico
  • Evidência dos efeitos analgésicos de pacotes de gelo ou pacotes químicos frios entre mulheres que tiveram parto vaginal com episiotomia ou lacerações perineais são relatadas em três revisões sistemáticas (Kim 2020; East 2020; Şolt Kırca 2022)
  • Nenhum efeito adverso foi relatado em nenhum dos estudos incluídos; em particular, nenhuma lesão relacionada à aplicação de frio
TENS é recomendado como adjuvante para o tratamento da dor pós-parto

  • A evidência que suporta o uso de TENS neste contexto é limitada (Pitangui 2012; Zakariaee 2019)
  • No entanto, TENS não está associado a efeitos adversos perigosos
A acupuntura é recomendada como adjuvante para o tratamento da dor pós-parto

Técnicas cirúrgicas
Quando uma sutura perineal é indicada, uma sutura contínua em comparação com uma sutura interrompida para a reparação de episiotomia ou lacerações perineais de segundo grau é recomendada para um melhor resultado analgésico

  • O principal critério para indicar a sutura perineal ou não depende da gravidade das lacerações e não do nível de dor associado
  • A evidência que suporta a sutura contínua versus a sutura interrompida neste contexto veio de uma meta-análise Cochrane e um ECR adicional (Kettle 2012; Ain 2022)

Para mulheres com lacerações perineais de primeiro ou segundo grau, não suturar ou usar cola em comparação com suturar é recomendado para um melhor resultado analgésico.

  • Evidência no contexto de lacerações perineais de primeiro ou segundo grau não complicadas indicou que não suturar está associado a menos dor perineal do que suturar sem aumento de complicações locais (Lundquist 2000; Swenson 2019). Esses resultados foram confirmados noutro ECR publicado após terminar a pesquisa para a presente revisão sistemática (Lallemant 2023)
  • Dados incluídos sobre cola para reparação de lacerações perineais de primeiro ou segundo grau são de quatro estudos que comparam cola com sutura (Swenson 2019; Mota 2009; Atesli 2020; Bowen 2002), no geral a favor da cola para escalas de dor. Um quinto estudo foi publicado após terminar a pesquisa da presente revisão sistemática e novamente favoreceu a cola cirúrgica em comparação com a sutura (Caroci-Becker 2023)

COX, ciclooxigenase; AINE, anti-inflamatório não esteróide; ECR, ensaio clínico randomizado; SOAP, Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatology; TENS, estimulação nervosa transcutânea.

Intervenções que não são recomendadas para a abordagem de dor pós-parto em mulheres com lacerações perineais ou episiotomia.

Intervenção

Motivo para não recomendação
Tramadol Evidência insuficiente
Butorfanol e outros opioides Evidência insuficiente
Infiltração perineal Falta de evidência
Bloqueio do nervo pudendo Evidência insuficiente
Anestésicos locais  tópicos perineais Falta de evidência
Creme de hidrocortisona Falta de evidência
Pomadas Falta de evidência ou evidência insuficiente

*Nenhum estudo comparou o efeito de AINEs combinados com paracetamol com ambos isoladamente.

AINEs, anti-inflamatórios não esteroides; SOAP, Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatology; TENS, estimulação nervosa transcutânea.

Translated by Lara Gonçalves Ribeiro and Sara Vieira

PROSPECT recomendações: parto vaginal com lacerações perineais ou episiotomia – infográfico