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New: Vaginal delivery with perineal tears or episiotomy

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Summary Recommendations

PROSPECT fornisce ai medici argomenti di prova a favore e contro l’uso di vari trattamenti per il dolore postoperatorio, basati sulle evidenze pubblicate e sul parere di esperti. I medici devono giudicare in base alle circostanze cliniche e alle direttive locali. È sempre necessario consultare le informazioni locali sulla prescrizione dei farmaci citati. Poiché gli anestesisti sono molto coinvolti nella gestione del dolore nel contesto ostetrico, il gruppo di lavoro PROSPECT estende il contesto postoperatorio al periodo post-partum.

Un parto vaginale è spesso associato a un dolore post-partum importante, in particolare nel contesto dell’episiotomia o di lesioni perineali (Declercq 2008). Questo può interferire con la capacità della madre di prendersi cura del bambino e di se stessa ed è un fattore di rischio sia per il dolore persistente che per la depressione post-partum (ACOG committee opinion No. 742, 2018; Eisenach 2008; Lu 2024). Tuttavia, in questo contesto, la gestione del dolore rimane poco esplorata e le raccomandazioni basate sull’evidenza sono scarse.

L’obiettivo di questa revisione di PROSPECT (Luxey 2024) era quello di valutare la letteratura disponibile sugli effetti degli approcci farmacologici (analgesia sistemica e loco-regionale) e non farmacologici, nonché degli interventi chirurgici, sul dolore acuto dopo un parto vaginale con lesioni perineali o episiotomia, e di sviluppare raccomandazioni basate sull’evidenza e specifiche per questo contest per la gestione del dolore post-partum.

L’esclusiva metodologia PROSPECT è disponibile su https://esraeurope.org/prospect-methodology/. La metodologia considera la pratica clinica, l’efficacia e gli effetti avversi delle tecniche analgesiche farmacologiche e non farmacologiche e garantisce una valutazione critica della rilevanza clinica di ogni studio incluso (Joshi 2019). La metodologia PROSPECT è stata aggiornata per le future revisioni (Joshi 2023).

Le banche dati della letteratura sono state cercate fino a marzo 2023. Questa revisione sistematica è stata registrata su PROSPERO: CRD42022342275.

Sintesi delle raccomandazioni e delle evidenze principali per la gestione del dolore dopo parto vaginale con lesioni perineali o episiotomia

Trattamento farmacologico
Il paracetamolo e i FANS sono raccomandati per il trattamento di prima linea del dolore post-partum nelle donne con lesioni perineali o episiotomia

  • La via orale è preferita a quella rettale, in quanto offre benefici analgesici simili
  • Le prove a sostegno del paracetamolo rispetto al placebo in questo contesto provengono da una meta-analisi Cochrane e da un ulteriore RCT (Abalos 2021; Skovlund 1991)
  • Allo stesso modo, le prove a sostegno dell’uso di FANS orali rispetto al placebo includono una meta-analisi Cochrane e un ulteriore RCT (Wuytack 2016; Harrison 1992)
  • Da notare che il paracetamolo e i FANS orali sono escreti in bassa concentrazione nel latte materno e che la concentrazione di ibuprofene nel latte materno diminuisce con la durata dell’allattamento (Rigourd 2014)

Strategie analgesiche loco-regionali
La morfina epidurale (≤2 mg) è raccomandata per il trattamento del dolore post-partum nelle donne con analgesia epidurale da travaglio e gravi lesioni perineali

  • L’evidenza a sostegno dell’uso della morfina epidurale dopo il parto rispetto al placebo comprende tre RCT (Niv 1994; Macdonald 1984; Solano 2012); in questi studi, le dosi di morfina epidurale variavano da 1 a 4 mg
  • Poiché gli effetti avversi, in particolare la depressione respiratoria, dipendono dalla dose di morfina epidurale, si raccomanda l’uso di una morfina epidurale ≤2 mg, corrispondente alla dose minima efficace
  • Le donne trattate con morfina epidurale devono beneficiare di un monitoraggio respiratorio secondo le linee guida SOAP (Bauchat 2019)

Terapie non farmacologiche
Gli impacchi di ghiaccio o di freddo chimico sono raccomandati per il trattamento di prima linea del dolore post-partum grazie alla loro semplicità d’uso

  • La tecnica (impacchi di ghiaccio o cuscinetti di gel) rimane a discrezione del medico
  • L’evidenza degli effetti analgesici del ghiaccio o degli impacchi di freddo chimico tra le donne che hanno avuto un parto vaginale con episiotomia o lesioni perineali è riportata in tre revisioni sistematiche (Kim 2020; East 2020; Şolt Kırca 2022)
  • In nessuno degli studi inclusi sono stati riportati effetti avversi; in particolare, nessuna lesione legata all’applicazione del freddo
La TENS è raccomandata come coadiuvante per il trattamento del dolore post-partum

  • Le prove a sostegno della TENS in questo contesto sono limitate (Pitangui 2012; Zakariaee 2019)
  • Tuttavia, la TENS non è associata ad effetti avversi pericolosi
L’agopuntura è raccomandata come coadiuvante per il trattamento del dolore post-partum

Tecniche chirurgiche
Quando è indicata una sutura perineale, si raccomanda una sutura continua rispetto a una sutura interrotta per la riparazione dell’episiotomia o delle lesioni perineali di secondo grado, per l’esito del dolore

  • Il criterio principale per indicare se necessaria o meno la sutura perineale dipende dalla gravità delle lesioni e non dal livello di dolore associato
  • Le prove a sostegno della sutura continua rispetto a quella interrotta in questo contesto provenivano da una meta-analisi Cochrane e da un ulteriore RCT (Kettle 2012; Ain 2022)

Per le donne con lesioni perineali di primo o secondo grado, non è raccomandata la sutura o la colla rispetto alla sutura per quanto riguarda il dolore

  • L’evidenza nel contesto delle lesioni perineali di primo o secondo grado non complicate ha indicato che la non sutura è associata a un minor dolore perineale rispetto alla sutura, senza un aumento delle complicanze locali (Lundquist 2000; Swenson 2019). Questi risultati sono stati confermati in un altro RCT pubblicato dopo il cut-off per la ricerca della presente revisione sistematica (Lallemant 2023)
  • I dati inclusi sulla colla per la riparazione delle lacerazioni perineali di primo o secondo grado provengono da quattro studi che confrontano la colla con la sutura (Swenson 2019; Mota 2009; Atesli 2020; Bowen 2002), complessivamente a favore della colla per quanto riguarda i punteggi del dolore. Un quinto studio è stato pubblicato dopo il cut-off per la ricerca della presente revisione sistematica e ha nuovamente favorito la colla chirurgica rispetto alla sutura (Caroci-Becker 2023)

FANS, farmaco antinfiammatorio non steroideo; RCT, studio randomizzato controllato; SOAP, Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatology; TENS, stimolazione nervosa transcutanea.

Interventi analgesic non raccomandati per la gestione del dolore post-partum nelle donne con lesioni perineali o episiotomia.

Intervento

Motivo della NON raccomandazione
Tramadolo Evidenze insufficienti
Butorfanolo e altri oppioidi Evidenze insufficienti
Infiltrazione perineale Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Blocco del nervo pudendo Evidenze insufficienti
Anestetici locali perineali topici Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Crema all’idrocortisone Mancanza di evidenze specifiche per la procedura
Unguenti Mancanza di evidenze specifiche per la procedura o evidenze insufficienti

*Nessuno studio ha confrontato l’effetto dei FANS combinati con il paracetamolo con quello di entrambi da soli.

FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; SOAP, Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatology; TENS, stimolazione nervosa transcutanea.

Translated by Michele Carella, M.D.

PROSPECT raccomandazioni per il parto vaginale con trauma perineale – infografica