Open thoracotomy PROSPECT recommendations - ESRA
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New: Open thoracotomy

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Summary Recommendations

PROSPECT proporciona a los médicos argumentos a favor y en contra del uso de diversas intervenciones en el dolor postoperatorio, basándose en la evidencia publicada y la opinión de expertos. Los médicos deben tomar decisiones basadas en las circunstancias clínicas y la normativa local. En todo momento, se debe consultar la información local sobre la prescripción de los medicamentos mencionados.

La toracotomía abierta sigue siendo un procedimiento habitual a pesar del uso creciente de la cirugía toracoscópica asistida por vídeo y se considera una de las intervenciones quirúrgicas más dolorosas (González 2021; Mehta 2023). El dolor postoperatorio intenso no solo afecta a la recuperación inmediata, sino que también se asocia a complicaciones pulmonares postoperatorias (Makkad 2023). Además, un control inadecuado del dolor postoperatorio aumenta el riesgo de dolor crónico postoracotomía (Makkad 2023). Por lo tanto, una analgesia oportuna y eficaz es esencial para optimizar la rehabilitación postoperatoria y reducir la morbilidad a largo plazo.

Esta revisión (Lemoine 2026) tenía como objetivo evaluar la bibliografía actual y actualizar las recomendaciones anteriores de PROSPECT para el tratamiento óptimo del dolor después de una toracotomía abierta. Las primeras recomendaciones de PROSPECT sobre el tratamiento del dolor tras una toracotomía abierta se publicaron en línea en 2004 (posteriormente publicadas: Joshi 2008) y se actualizaron en línea en 2015 (resumen de las recomendaciones de Thoracotomy 2015).

La revisión sistemática actual y la formulación de las recomendaciones se realizaron utilizando la metodología única PROSPECT, disponible en https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Esta metodología se publicó por primera vez en Joshi 2019 y se actualizó en Joshi 2023. Se realizaron búsquedas en bases de datos bibliográficas (Embase, Medline, PubMed y Cochrane) desde enero de 2015 hasta abril de 2024 para identificar ensayos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis (en inglés) que investigaran intervenciones farmacológicas, no farmacológicas o quirúrgicas y evaluaran las puntuaciones de dolor postoperatorio. 100 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Las recomendaciones de PROSPECT se basaron en la interpretación de la evidencia, teniendo en cuenta la relevancia clínica actual de las intervenciones estudiadas y su perfil de riesgo/beneficio, el uso del tratamiento del dolor basal y el contexto específico del procedimiento. Esta revisión está registrada en PROSPERO: CRD42022309453.

Resumen de las recomendaciones y la evidencia clave para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a toracotomía abierta
Se debe administrar un régimen analgésico básico que incluya paracetamol y AINE o inhibidores selectivos de la COX-2 antes o durante la operación, y continuarlo después de la operación.

  • De acuerdo con la metodología PROSPECT (Joshi 2023), estos analgésicos se consideran analgesia básica y, por lo tanto, no se han evaluado en esta revisión.
Se recomienda la analgesia epidural torácica o el bloqueo paravertebral como intervención de primera línea.

  • Para la analgesia epidural torácica, PROSPECT recomienda utilizar una combinación de anestésico local y opioide lipofílico.
  • Para el bloqueo paravertebral, PROSPECT recomienda el uso de un catéter.
  • Las pruebas disponibles desde 2015 no muestran una clara superioridad entre la analgesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral para el control del dolor tras una toracotomía abierta (Yeung 2016; Tamura 2017; Li 2021; Onur 2023; Wojtyś 2019; Sundari 2023); la elección entre estas técnicas debe quedar a discreción de los médicos y los pacientes.
  • Una revisión sistemática reciente respaldó esta recomendación (Eaves 2025). Los resultados revelaron que la epidural torácica proporcionaba un mejor alivio del dolor solo en el período postoperatorio inmediato, mientras que ambas técnicas se asociaban con un control del dolor y un uso de opioides similares más allá del primer día postoperatorio. El bloqueo paravertebral proporcionaba una mayor estabilidad hemodinámica durante las primeras 24 horas. Los autores concluyeron que la elección entre estas dos técnicas debe adaptarse al paciente.
  • Se debe utilizar la concentración más baja posible de anestésico local epidural con la dosis más baja de opioide epidural, para limitar la aparición de efectos adversos. Sin embargo, una concentración de anestésico local ≤0,125 % parece insuficiente.
  • El nivel de colocación epidural debe depender del nivel de la incisión quirúrgica.
Se recomienda el bloqueo del plano erector de la columna, el bloqueo romboidal intercostal o el bloqueo del nervio intercostal si no se utilizan la analgesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral.
Se recomienda la acupuntura o la crioanalgesia cuando no se puede realizar una analgesia regional

  • En ausencia de analgesia epidural torácica, la acupuntura o la crioanalgesia también pueden combinarse con otras técnicas analgésicas regionales recomendadas.
  • Debido a su favorable relación beneficio/riesgo, estas técnicas se recomiendan, aunque se basan en un bajo nivel de evidencia (Chen 2016; Park S 2021; Ba 2015; Lau 2021; Park R 2021).
Opioides

  • Los opioides sistémicos deben reservarse para la analgesia de rescate.

COX, ciclooxigenasa; AINE, antiinflamatorio no esteroideo.

Intervenciones analgésicas que no se recomiendan para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a toracotomía abierta.

Recomendaciones generales para el tratamiento del dolor específico del procedimiento en pacientes sometidos a toracotomía abierta
Intervenciones preoperatorias
  • Paracetamol y AINE/inhibidores selectivos de la COX-2.
Técnicas regionales
  • Analgesia epidural torácica utilizando una combinación de anestésico local y opioide lipofílico O bloqueo paravertebral con un catéter como intervención de primera línea.
  • Bloqueo del plano erector de la columna, bloqueo intercostal romboidal o bloqueo del nervio intercostal si no es posible realizar una analgesia epidural torácica y un bloqueo paravertebral.
Intervenciones posoperatorias
  • Régimen analgésico básico que incluye paracetamol regular y AINE/inhibidor selectivo de la COX-2 según lo programado.
  • Acupuntura o crioanalgesia cuando no sea posible la analgesia regional.
  • Opioides sistémicos reservados para la analgesia de rescate.

COX, ciclooxigenasa; AINE, antiinflamatorio no esteroideo.

Recomendaciones PROSPECT para la toracotomía abierta: infografía.