Open thoracotomy PROSPECT recommendations - ESRA
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New: Open thoracotomy

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Summary Recommendations

A PROSPECT fornece aos médicos argumentos a favor e contra o uso de várias intervenções na dor pós-operatória, com base em evidências publicadas e opiniões de especialistas. Os médicos devem fazer julgamentos com base nas circunstâncias clínicas e nos regulamentos locais. Em todos os momentos, as informações locais de prescrição dos medicamentos referidos devem ser consultadas.

A toracotomia aberta continua a ser um procedimento comum, apesar do uso crescente da cirurgia toracoscópica videoassistida, e é considerada uma das intervenções cirúrgicas mais dolorosas (Gonzalez 2021; Mehta 2023). A dor pós-operatória intensa não só afeta a recuperação imediata, como também está associada a complicações pulmonares pós-operatórias (Makkad 2023). Além disso, o controlo inadequado da dor pós-operatória aumenta o risco de dor crónica pós-toracotomia (Makkad 2023). Portanto, a analgesia oportuna e eficaz é essencial para otimizar a reabilitação pós-operatória e reduzir a morbilidade a longo prazo.

Esta revisão (Lemoine 2026) teve como objetivo avaliar a literatura atual e atualizar as recomendações anteriores da PROSPECT para o tratamento ideal da dor após toracotomia aberta. As primeiras recomendações da PROSPECT sobre o tratamento da dor após toracotomia aberta foram disponibilizadas online em 2004 (posteriormente publicadas: Joshi 2008) e atualizadas online em 2015 (Thoracotomy 2015 summary recommendations).

A revisão sistemática atual e a formulação das recomendações foram realizadas utilizando a metodologia exclusiva da PROSPECT, disponível em https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Esta metodologia foi publicada pela primeira vez em Joshi 2019 e atualizada em Joshi 2023. As bases de dados bibliográficas (Embase, Medline, PubMed e Cochrane) foram pesquisadas de janeiro de 2015 a abril de 2024 para identificar ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises (em inglês) que investigaram intervenções farmacológicas, não farmacológicas ou intervenções cirúrgicas e avaliaram escalas de dor pós-operatória. Cem estudos cumpriram os critérios de inclusão. As recomendações do PROSPECT basearam-se na interpretação das evidências, considerando a relevância clínica atual das intervenções estudadas e seu perfil de risco/benefício, o uso de tratamento da dor basal e o contexto específico do procedimento. Esta revisão está registrada no PROSPERO: CRD42022309453.

Resumo das recomendações e evidências principais para o tratamento da dor em pacientes submetidos a toracotomia aberta
Um regime analgésico básico incluindo paracetamol e AINEs ou inibidores seletivos da COX-2 deve ser administrado antes ou durante a cirurgia e continuado no pós-operatório.

  • De acordo com a metodologia PROSPECT (Joshi 2023), esses analgésicos são considerados analgesia básica e, portanto, não foram avaliados nesta revisão.
Recomenda-se a analgesia epidural torácica ou o bloqueio paravertebral como intervenção de primeira linha.

  • Para a analgesia epidural torácica, o PROSPECT recomenda a utilização de uma combinação de anestésico local e opioide lipofílico.
  • Para o bloqueio paravertebral, o PROSPECT recomenda a utilização de um cateter.
  • As evidências desde 2015 não mostram nenhuma superioridade clara entre a analgesia epidural torácica e o bloqueio paravertebral para o controlo da dor após toracotomia aberta (Yeung 2016; Tamura 2017; Li 2021; Onur 2023; Wojtyś 2019; Sundari 2023); a escolha entre estas técnicas deve ficar a critério dos médicos e pacientes.
  • Uma revisão sistemática recente apoiou esta recomendação (Eaves 2025). Os resultados revelaram que a epidural torácica proporcionou melhor alívio da dor apenas no período pós-operatório imediato, enquanto ambas as técnicas foram associadas a um controlo da dor e uso de opióides semelhantes após o primeiro dia pós-operatório. O bloqueio paravertebral proporcionou maior estabilidade hemodinâmica durante as primeiras 24 horas. Os autores concluíram que a escolha entre estas duas técnicas deve ser adaptada ao paciente.
  • A concentração mais baixa de anestésico local epidural com a dose mais baixa de opioide epidural deve ser usada para limitar a ocorrência de efeitos adversos. No entanto, uma concentração de anestésico local ≤0,125% parece insuficiente.
  • O nível de colocação do cateter epidural deve depender do nível da incisão cirúrgica.
O bloqueio do plano eretor da espinha, do nervo intercostal rombóide ou do nervo intercostal é recomendado se a analgesia epidural torácica e o bloqueio paravertebral não forem utilizados.
A acupuntura ou a crioanalgesia são recomendadas quando não é possível realizar analgesia regional.

  • Na ausência de analgesia epidural torácica, a acupuntura ou a crioanalgesia também podem ser combinadas com outras técnicas analgésicas regionais recomendadas.
  • Devido ao seu risco/benefício favorável, estas técnicas são recomendadas, embora com base num baixo nível de evidência (Chen 2016; Park S 2021; Ba 2015; Lau 2021; Park R 2021).
Opioides

  • Os opioides sistémicos devem ser reservados para analgesia de resgate.

AINE, anti-inflamatório não esteróide; COX, ciclooxigenase.

Intervenções analgésicas não recomendadas para o tratamento da dor em pacientes submetidos a toracotomia aberta.

Recomendações gerais para o tratamento da dor específica do procedimento em pacientes submetidos a toracotomia aberta.
Intervenções
pré-operatórias
  • Paracetamol e AINEs/inibidores seletivos da COX-2.
Técnicas regionais
  • Analgesia epidural torácica utilizando uma combinação de anestésico local e opióide lipofílico OU bloqueio paravertebral com cateter como intervenção de primeira linha.
  • Bloqueio do plano eretor da espinha, bloqueio do nervo intercostal rombóide ou bloqueio do nervo intercostal se a analgesia epidural torácica e o bloqueio paravertebral não forem viáveis.
Intervenções pós-operatórias
  • Regime analgésico básico, incluindo paracetamol regular e AINE/inibidor seletivo da COX-2, conforme programado.
  • Acupuntura ou crioanalgesia quando não for possível a analgesia regional.
  • Opioides sistémicos reservados para analgesia de resgate.

AINE, medicamento anti-inflamatório não esteróide; COX, ciclooxigenase.

Recomendações PROSPECT para toracotomia aberta – Infográfico