Laparoscopic Cholecystectomy 2017

Önerilen: Pre- ve intra-operatif müdahaleler

• ‘Preoperatif’ cerrahi kesiden önce uygulanan müdahaleleri, ‘intraoperatif’ ise kesiden sonra ve yara kapanmadan önce uygulanan müdahaleleri ifade eder.
• Analjezikler, erken iyileşme döneminde yeterli analjezi sağlamak için uygun zamanda (pre- veya intra-operatif olarak) uygulanmalıdır.

• Pre-operatif oral parasetamol, bu ve önceki derlemelerde yer alan (KS-1 ve 2) çeşitli çalışmalardaki analjezik etkinliğe dayalı olarak rutin kullanım (Öneri Düzeyi A) için önerilir.
•  Pre-operatif verilmediyse, intraoperatif IV parasetamol rutin kullanım için önerilir (Öneri Düzeyi A, KS-1)

• Pre-operatif oral NSAII’ler / COX-2 selektif inhibitörler, bu ve önceki derlemede analjezik etkinliklerini gösteren çeşitli çalışmalara (KS-1 ve 2) dayalı olarak rutin kullanım için (Öneri Düzeyi A) önerilir.
• Pre-operatif olarak verilmediyse, intraoperatif IV NSAII’ler / COX-2-selektif inhibitörler rutin kullanım için önerilir (Öneri Düzeyi B, KS 2).

• Pre-operatif deksametazon, analjezik ve anti-emetik etkilerin kanıtlarına (KS-1 ve 2) dayalı olarak rutin kullanım için önerilir (Öneri Düzeyi A).

• Kanıt seviyesine (KS-1 ve 2) dayalı olarak -tercihen insizyondan önce- port bölgesine uzun etkili bir LA ile infiltrasyon analjezisi uygulanması tavsiye edilir (Öneri Düzeyi A)

• Çalışmaların büyük çoğunluğuna göre belirlenen analjezik fayda kanıtına (KS-1 ve 2) göre, cerrahi açıdan mümkünse düşük basınçlı pnömoperitoneum (10-12 mm Hg) önerilir (Öneri Düzeyi A)

• Ağrı skorlarında veya analjezik tüketiminde azalma olduğuna dair kanıtlara (KS-1) dayalı olarak safra kesesinin çıkarılmasından sonra salinle lokal lavaj ve ardından aspirasyon (Öneri Düzeyi A) önerilir. Kalan pnömoperitonun da yeterli boşaltılmasını sağlayacak şekilde lavaj yapılmalıdır.

• Ağrı skorlarında azalma olduğuna dair kanıtlara (KS-1 ve 2) dayanarak pnömoperiton gazının aspirasyonu önerilir (Öneri Düzeyi A)

• Bir çalışmada ağrıyı azalttığı rapor edildiğinden (KS-1) dolayı mini port laparoskopik teknik önerilir, ancak ekipmanın maliyeti ve kullanılabilirliği dikkate alınmalıdır (Öneri Düzeyi B)

“Temel” analjezinin mümkün olmadığı durumlarda önerilir: Pre/intraoperatif müdahaleler

(“Temel” analjezi: parasetamol, NSAII / COX-2-selektif inhibitör, deksametazon, port giriş yeri LA infiltrasyonu)

• Pre-operatif gabapentinoidler rutin kullanım için tavsiye edilmez, ancak ‘temel’ analjezi mümkün değilse düşünülebilir (Öneri Düzeyi D)
• Birkaç çalışma, ameliyat öncesi gabapentinoidler ile ameliyat sonrası opioid gereksinimlerinin (KS-1 ve 2) azaldığını bildirmesine rağmen, bunlar parasetamol, COX-2-selektif inhibitörleri ve cerrahini bölgeye infiltrasyondan oluşan ‘temel’ analjezik yaklaşıma katkıda bulunmayabilir
• Ayrıca, en uygun doz bilinmemektedir ve analjezik faydaları ile artan sedasyon potansiyeli gibi muhtemel yan etkilerin kar-zarar açısından değerlendirilmesi gerekir.

• TAP veya OSTAP blokları, “temel” analjezik protokolün ötesinde fayda sağlamayabilecekleri için, post-operatif opioid gereksinimlerinin ve ağrı skorlarının azaldığını bildiren çeşitli çalışmalara (KS-1 ve 2) rağmen, rutin kullanım (Öneri Düzeyi D) için önerilmez. Ancak, ‘temel’ analjezi mümkün değilse bunlar düşünülebilir.

Önerilen: Postoperatif müdahaleler

• ‘Postoperatif’ cerrahi alanın kapatılması sırasında veya sonrasında uygulanan müdahaleleri ifade eder.
• Analjezikler, erken iyileşme döneminde yeterli analjezi sağlamak için uygun zamanda (pre- veya intra-operatif olarak) uygulanmalıdır.

• Parasetamol, analjezik fayda kanıtına göre (KS-2) post-operatif dönemde de devam ettirilerek (Öneri Düzeyi A) rutin kullanım için önerilir.

• NSAII’ler / COX-2-selektif inhibitörler, analjezik fayda kanıtına (KS-1 ve 2) göre postoperatif dönemde de devam ettirilerek (Öneri Düzeyi A) rutin kullanım için önerilir.

• Opioid analjezikler, mümkün olduğunda potansiyel yan etkilerden kaçınmak için yalnızca kurtarma analjezisi için (Öneri Düzeyi B) seçilmelidir (KS-1 ve 2).

ÖNERİLMEYEN uygulamalar

• Deksmedetomidin ve klonidin gibi alfa-2 agonistleri, sınırlı kanıt ve potansiyel yan etkiler nedeniyle önerilmemektedir (Öneri Düzeyi D)

• Ketamin, ağrının azaltılması ve analjezik gereksinimi ile ilgili karmaşık sonuçlar göstermiştir ve genel olarak önerilmemektedir (Öneri Düzeyi D, KS-4). Ek olarak, halüsinasyon gibi olumsuz etkilerle ilgili endişeler var.

• Bazı analjezik etkilere (KS-1) rağmen magnezyum önerilmez (Öneri Düzeyi D). Operasyon sırasında magnezyum, nöromüsküler bloke edici ajanların etkilerinin artması ve rezidüel kas gevşemesi görülme sıklığının artması gibi olumsuz etkilere neden olabilir.

• IV lidokain infüzyonu, analjezik fayda kanıtına (KS-1) rağmen, yakın takip ihtiyacı ve aşırı doz olasılığı nedeniyle önerilmemektedir (Öneri Düzeyi D).

• Esmolol infüzyonu, analjezik fayda kanıtına (KS-1 ve 2) rağmen, yakın takip ihtiyacı ve aşırı doz olasılığı nedeniyle önerilmemektedir (Öneri Düzeyi D)

•  TAP veya OSTAP blokları, “temel” analjezik protokolün ötesinde fayda sağlamayabilecekleri için, post-operatif opioid gereksinimlerinin ve ağrı skorlarının azaldığını bildiren çeşitli çalışmalara (KS-1 ve 2) rağmen, rutin kullanım (Öneri Düzeyi D) için önerilmez. Ancak, ‘temel’ analjezi mümkün değilse bunlar düşünülebilir

• “Temel” analjezik protokolün ötesinde fayda sağlamayabileceğinden, postoperatif opioid gereksinimleri ve ağrı skorlarının azaldığını bildiren birçok çalışma olmasına rağmen, İP LA damlatılması/püskürtülmesi önerilmez (Öneri Düzeyi D)
• Port sahası lokal infiltrasyonu ile birlikte IP LA uygulaması, LA toksisitesini artırabilir. Birlikte uygulamada maksimum dozu kontrol etmeye özen gösterilmelidir.

• Epidural anestezi, paravertebral blok, intratekal opioidler ve rektus kılıf bloğu gibi bölgesel anestezi teknikleri, sınırlı, küçük çalışmalar düzeyinde kanıtı ve anestezi tekniğinin komplikasyonları veya başarısızlığı potansiyeli nedeniyle önerilmemektedir (Öneri Düzeyi D)
• Epidural anestezi, ambulatuvar açıdan da mantığa aykırıdır

• Sınırlı kanıt nedeniyle ısıtılmış CO2 ve nemlendirilmiş CO2 önerilmemektedir (Öneri Düzeyi D)

• Çalışmaların çoğu analjezi için önemli bir fayda bulamadığı için tek port teknikleri önerilmemektedir (Öneri Düzeyi A) (KS-1 ve 2)

ÖNERİLMEZ:

• Ketamin
• Magnezyum
• Alfa-2-agonisti
• Epidural anestezi
• IV lidokain infüzyonu
• Esmolol infüzyonu
• Tek port tekniği
• Isıtılmış CO2 insüflasyonu
• Nemlendirilmiş CO2 insüflasyonu