Summary Recommendations

Note sulle raccomandazioni di PROSPECT

PROSPECT fornisce ai medici argomenti di prova a favore e contro l’uso di vari trattamenti per il dolore postoperatorio, basati sulle evidenze pubblicate e sul parere di esperti. I medici devono giudicare in base alle circostanze cliniche e alle direttive locali. È sempre necessario consultare le informazioni locali sulla prescrizione dei farmaci citati.

Gradi della raccomandazione (GoR) e livelli di evidenza (LoE)

I gradi di raccomandazione (GoR) sono assegnati in base al livello complessivo di evidenza su cui si basano le raccomandazioni, che è determinato dalla qualità e dalla fonte dell’evidenza: relazione tra qualità e fonte di evidenza, livelli di evidenza e gradi di raccomandazione.

Raccomandato: Interventi pre- and intra-operatori

Raccomandato: Interventi pre- and intra-operatori Se non diversamente specificato, il termine “pre-operatorio” si riferisce agli interventi applicati prima dell’incisione chirurgica e “intra-operatorio” agli interventi applicati dopo l’incisione e prima della sutura della ferita chirurgica. Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) al fine di fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.
Paracetamolo	Il paracetamolo orale pre-operatorio è raccomandato per l’uso di routine (Grado A) sulla base dell’efficacia analgesica in diversi studi di questa e della precedente revisione (LoE 1 e 2). Se non viene somministrato prima dell’intervento, si raccomanda l’uso di routine del paracetamolo per via endovenosa intra-operatoria (grado A, LoE 1).
FANS/inibitori selettivi della COX-2	L’uso preoperatorio di FANS orali/inibitori selettivi della COX-2 è raccomandato per l’uso di routine (Grado A) sulla base di diversi studi che dimostrano l’efficacia analgesica in questa e nella precedente revisione (LoE 1 e 2). Se non vengono somministrati prima dell’intervento, i FANS/COX-2 inibitori selettivi per via endovenosa sono raccomandati per l’uso di routine (Grado B, LoE 2).
Desametasone	Il desametasone pre-operatorio è raccomandato per l’uso di routine (Grado A) sulla base dell’evidenza degli effetti analgesici e antiemetici (LoE 1 e 2).
Infiltrazione del sito d’ingresso dei trocars con anestetico locale	Si raccomanda la somministrazione di anestetico locale nel sito d’ingresso dei trocars, preferibilmente prima dell’incisione, utilizzando un LA a lunga durata d’azione per prolungarne l’effetto (Grado A), sulla base dell’evidenza del beneficio analgesico (LoE 1 e 2).
Pneumoperitoneo a bassa pressione	Il pneumoperitoneo a bassa pressione (10-12 mm Hg) è raccomandato se possibile dal punto di vista chirurgico (Grado A) sulla base dell’evidenza di un beneficio analgesico nella maggior parte degli studi (LoE 1 e 2).
Lavaggio e aspirazione con soluzione fisiologica	Dopo l’asportazione della cistifellea si raccomanda un lavaggio locale con soluzione fisiologica e successiva aspirazione (Grado A), sulla base dell’evidenza di una riduzione del punteggio del dolore o del consumo di analgesici (LoE 1). Il lavaggio deve essere effettuato con un’adeguata aspirazione del pneumoperitoneo rimanente (grado A).
Aspirazione del gas dello pneumoperitoneo	L’aspirazione del gas del pneumoperitoneo è raccomandata (Grado A) sulla base dell’evidenza di una riduzione dei punteggi del dolore (LoE 1 e 2).
Tecniche con mini-porta d’ingresso per i trocars	La tecnica laparoscopica mini-porta d’ingresso per i trocars è raccomandata in quanto ha ridotto il dolore in uno studio (LoE 1), ma il costo e la disponibilità di attrezzature devono essere presi in considerazione (Grado B).

Consigliato quando non è possibile l’analgesia “di base”: Interventi pre-/intra-operatori

(Analgesia “di base”: paracetamolo, FANS/inibitore selettivo della COX-2, desametasone, infiltrazione di anestetico locale nei siti d’ingresso dei trocars)

Gabapentinoidi: possono essere presi in considerazione se l’analgesia “di base” non è possibile

I gabapentinoidi pre-operatori non sono raccomandati per l’uso di routine, ma possono essere presi in considerazione se l’analgesia “di base” non è possibile (grado D).
Sebbene diversi studi abbiano riportato una riduzione del fabbisogno di oppioidi post-operatori (LoE 1 e 2) con i gabapentinoidi pre-operatori, essi potrebbero non aggiungere efficacia alla tecnica analgesica “di base” di paracetamolo, FANS/inibitori selettivi della COX-2 e inﬁltrazione nel sito chirurgico.
Inoltre, la dose ottimale non è nota e occorre bilanciare i benefici analgesici con i potenziali effetti avversi, come l’aumento del potenziale di sedazione.

Blocchi del piano trasverso dell’addome (TAP) o obliquo sottocostale del piano trasverso dell’addome (OSTAP)

I blocchi TAP o OSTAP non sono raccomandati (Grado D), nonostante diversi studi riportino una riduzione del fabbisogno di oppioidi e dei punteggi di dolore postoperatori (LoE 1 e 2), in quanto potrebbero non apportare benefici oltre al protocollo analgesico “di base”.

Raccomandato: Interventi post-operatori

Raccomandato: Interventi post-operatori Se non diversamente specificato, il termine “post-operatorio” si riferisce agli interventi applicati al momento della chiusura della ferita chirurgica o successivamente. Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) per fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.
Paracetamolo	Il paracetamolo è raccomandato per l’uso di routine, continuato nel post-operatorio (Grado A), sulla base dell’evidenza del beneficio analgesico (LoE 2).
FANS/inibitori selettivi della COX-2	I FANS/inibitori selettivi della COX-2 sono raccomandati per l’uso di routine, continuato nel post-operatorio (grado A), sulla base dell’evidenza di un beneficio analgesico (LoE 1 e 2).
Oppioidi come misura di soccorso	– L’analgesia con oppioidi deve essere riservata solo all’analgesia di soccorso (Grado B) per evitare, ove possibile, potenziali effetti collaterali (LoE 1 e 2).

Interventi che NON sono raccomandati

Interventi che NON sono raccomandati
Agonisti alfa-2	Gli alfa-2 agonisti, come la dexmedetomidina e la clonidina, non sono raccomandati a causa della limitata evidenza e dei potenziali effetti avversi (Grado D).
Ketamina	La ketamina ha mostrato risultati contrastanti per quanto riguarda la riduzione del dolore e il fabbisogno di analgesici, e nel complesso non è raccomandata (Grado D, LoE 4). Inoltre, vi sono preoccupazioni per gli effetti avversi, come le allucinazioni.
Magnesio solfato	Il magnesio non è raccomandato (Grado D) nonostante alcune evidenze dell’effetto analgesico (LoE 1). Il magnesio durante l’intervento può causare effetti avversi, come il potenziamento degli agenti bloccanti neuromuscolari e l’aumento dell’incidenza della paralisi muscolare residua.
Lidocaina endovenosa	Le infusioni di lidocaina per via endovenosa non sono raccomandate (Grado D), nonostante l’evidenza di un beneficio analgesico (LoE 1), a causa della necessità di uno stretto monitoraggio e della possibilità di sovradosaggio.
Infusione di esmololo	Le infusioni di esmololo non sono raccomandate (Grado D), nonostante l’evidenza di un beneficio analgesico (LoE 1 e 2), a causa della necessità di uno stretto monitoraggio e della possibilità di sovradosaggio.
Blocchi del piano trasverso dell’addome (TAP) o obliquo sottocostale del piano trasverso dell’addome (OSTAP)	I blocchi TAP o OSTAP non sono raccomandati (Grado D), nonostante diversi studi riportino una riduzione del fabbisogno di oppioidi e dei punteggi di dolore postoperatori (LoE 1 e 2), in quanto potrebbero non apportare benefici oltre al protocollo analgesico “di base”.
Instillazione intraperitoneale di anestetico locale	L’instillazione di anestetico locale in intra-peritoneale non è raccomandata (Grado D), nonostante la maggior parte degli studi riporti una riduzione del fabbisogno di oppioidi e dei punteggi del dolore postoperatori (LoE 1), poiché potrebbe non aggiungere benefici oltre al protocollo analgesico “di base”. L’aggiunta di anestetico locale intra-peritoneale con l’inﬁltrazione locale del sito portuale potrebbe potenziare la tossicità dell’anestetico locale. Se la si utilizza, si deve fare attenzione a controllare il dosaggio massimo, fornendo comunque una anestesia adeguata delle porte d’ingresso dei trocars.
Tecniche di analgesia regionale	Le tecniche di anestesia regionale (come l’anestesia epidurale, il blocco paravertebrale, gli oppioidi intratecali e il blocco del piano dei muscoli retti dell’addome) non sono raccomandate a causa delle evidenze limitate e di piccole sperimentazioni, oltre che del potenziale di complicazioni o di fallimento della tecnica anestetica (Grado D). L’anestesia epidurale è obsoleta nel contesto ambulatoriale.
CO₂riscaldata e umidificata	La CO₂ riscaldata e la CO₂ umidificata non sono raccomandate (grado D) a causa delle evidenze limitate.
Tecniche ad incisione singola per inserimento trocar	Le tecniche a porta d’ingresso singola non sono raccomandate (Grado A) in quanto la maggior parte degli studi non ha riscontrato benefici significativi per l’analgesia (LoE 1 e 2).

Raccomandazioni complessive di PROSPECT

Raccomandazioni generali PROSPECT per la gestione del dolore postoperatorio: Colecistectomia laparoscopica

TAP: piano trasverso dell’addome; OSTAP: piano trasverso dell’addome, obliquo sottocostale

Non raccomandati:

Ketamina
Magnesio
Agonisti alpha-2
Anestesia epidurale
Infusione di lidocaina endovenosa
Infusione di esmololo
Tecnica chirurgica con sito d’ingresso singolo
Insufflazione di CO₂ riscaldata
Insufflazione di CO₂ umidificata

Translated by Michele Carella, M.D.

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