Laparoscopic Cholecystectomy 2017

Recomendado: Intervenções pré-/intraoperatórias

• Salvo indicação em contrário, “pré-operatório” refere-se a intervenções aplicadas antes da incisão cirúrgica e “intraoperatório” refere-se a intervenções aplicadas após a incisão e antes do encerramento da ferida
• Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro

• É recomendado paracetamol oral pré-operatório para uso de rotina (Grau A) com base na eficácia analgésica em vários estudos nesta e na anterior revisão (LoE 1 e 2)
• Se não for dado no pré-operatório, é recomendado paracetamol IV intraoperatório para uso de rotina (Grau A, LoE 1)

• São recomendados AINEs/inibidores seletivos da COX-2 orais pré-operatórios para uso de rotina (Grau A) com base em vários estudos que demonstram a eficácia do analgésico nesta e na anterior revisão (LoE 1 e 2)
• Se não forem dados no pré-operatório, são recomendados AINEs/inibidores seletivos da COX-2 IV intraoperatórios para uso de rotina (Grau A, LoE 2)

• É recomendada dexametasona pré-operatória para uso de rotina (Grau A) com base em evidência de efeitos analgésicos e antieméticos (LoE 1 e 2)

• É recomendada AL no local da incisão, preferencialmente administrada antes da incisão, usando uma AL de longa duração para prolongar o seu efeito (Grau A), com base na evidência do benefício analgésico (LoE 1 e 2)

• O pneumoperitoneu de baixa pressão (10–12 mm Hg) é recomendado se cirurgicamente possível (Grau A) com base na evidência do benefício analgésico na maioria dos estudos (LoE 1 e 2)

• A lavagem local salina seguida de sucção é recomendada após a remoção da vesícula biliar (Grau A) com base em evidência de uma redução dos resultados da dor ou consumo de analgésicos (LoE 1). A lavagem deve ser feita com a sucção adequada do restante pneumoperitoneu (Grau A)

• É recomendada a aspiração do gás do pneumoperitoneu (Grau A) com base em evidência de uma redução dos resultados da dor (LoE 1 e 2)

• É recomendada uma técnica laparoscópica mini-invasiva uma vez que reduziu a dor num estudo (LoE 1), mas o custo e a disponibilidade do equipamento devem ser tidos em consideração (Grau B)

Recomendada quando não é possível um analgésico “básico”: Intervenções pré-/intraoperatórias

(Analgésico “básico”: paracetamol, AINEs/inibidor seletivo da COX-2, dexametasona, infiltração de AL no local da incisão)

• Os gabapentinoides pré-operatórios não são recomendados para uso de rotina, mas podem ser considerados se não for possível um analgésico “básico” (Grau D)
• Apesar de vários estudos terem relatado redução da necessidade de opioides no pós-operatório (LoE 1 e 2) com gabapentinoides pré-operatórios, podem não aumentar a eficácia da técnica de analgésico “básico” do paracetamol, AINEs/inibidores seletivos da COX-2 e infiltração no local cirúrgico
• Além disso, a dose ideal é desconhecida e há uma necessidade de equilibrar os benefícios analgésicos com potenciais efeitos adversos, como o potencial aumento da sedação

• Os bloqueios TAP ou OSTAP não são recomendados para uso de rotina (Grau D), apesar de vários estudos relatarem redução da necessidade de opioides no pós-operatório e dos resultados da dor (LoE 1 e 2), uma vez que podem não trazer benefícios além do protocolo analgésico “básico”. Contudo, podem ser considerados se não for possível um analgésico “básico”

Recomendado: Intervenções pós-operatórias

• A menos que mencionado doutra forma, “pós-operatório” refere a intervenções aplicadas no ou após o encerramento da ferida
• Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro

• O paracetamol é recomendado para uso de rotina, continuado no pós-operatório (Grau A), com base na evidência do benefício analgésico (LoE 2)

• Os AINEs/inibidores seletivos da COX-2 são recomendados para uso de rotina, mantidos no pós-operatório (Grau A), com base na evidência do benefício analgésico (LoE 1 e 2)

• A analgesia de opioide deve ser reservada apenas para analgesia de recurso (Grau B) para evitar potenciais efeitos secundários quando possível (LoE 1 e 2)

Intervenções que NÃO são recomendadas

• Os agonistas alfa-2, como a dexmedetomidina e a clonidina, não são recomendados devido à evidência limitada e potenciais efeitos adversos (Grau D)

• A cetamina demonstrou resultados mistos relativamente à redução da dor e necessidade de analgésicos e, no geral, não é recomendada (Grau D, LoE 4). Além disso, há preocupações sobre os efeitos adversos tais como alucinações

• Não é recomendado magnésio (Grau D) apesar de alguma evidência de efeito analgésico (LoE 1). O magnésio durante a operação pode causar efeitos adversos como potenciação dos agentes bloqueadores neuromusculares e aumentar a incidência de paralisia muscular residual

• As infusões de lidocaína IV não são recomendadas (Grau D), apesar da evidência de benefício analgésico (LoE 1), devido à necessidade de monitorização atenta e à possibilidade de sobredosagem

• As infusões de esmolol não são recomendadas (Grau D), apesar da evidência de benefício analgésico (LoE 1 e 2), devido à necessidade de monitorização atenta e à possibilidade de sobredosagem

• Os bloqueios TAP ou OSTAP não são recomendados (Grau D), apesar de vários estudos relatarem redução da necessidade de opioides no pós-operatório e dos resultados da dor (LoE 1 e 2), uma vez que não podem trazer benefícios além do protocolo analgésco “básico”

• A instilação AL IP não é recomendada (Grau D), apesar de a maioria dos estudos relatarem redução da necessidade de opioides no pós-operatório e dos resultados da dor (LoE 1), uma vez que não pode trazer benefícios além do protocolo analgésco “básico”
• A adição de AL IP com infiltração no local da incisão pode potenciar a toxicidade da AL. Se a AL IP for usada, deve tomado cuidado para controlar a dosagem máxima enquanto ainda estiver a dar AL adequada no local da incisão

• As técnicas de anestesia regional como anestesia epidural, bloqueio paravertebral, opioides intratecais e o bloqueio da bainha do músculo reto abdominal não são recomendadas devido à evidência de pequenos estudos limitada e potencial para complicações ou falha da técnica anestésica (Grau D)
• A anestesia epidural também apresenta contrassensos no ambiente de ambulatório

• O CO₂ aquecido e o CO₂ humidificado não são recomendados (Grau D) devido à evidência limitada

• As técnicas de incisão única não são recomendadas (Grau A) uma vez que a maioria dos estudos não encontraram nenhum benefício significativo para a analgesia (LoE 1 e 2)

Não recomendado:

• Cetamina
• Magnésio
• Agonistas alfa-2
• Anestesia epidural
• Infusão de lidocaína IV
• Infusão de esmolol
• Técnica de incisão única
• Insuflação de CO2 aquecido
• Insuflação de CO2 humidificado