Oncological Breast Surgery 2019

Raccomandato: Interventi pre- and intra-operatori

• Se non diversamente specificato, il termine “pre-operatorio” si riferisce agli interventi applicati prima dell’incisione chirurgica e “intra-operatorio” agli interventi applicati dopo l’incisione e prima della sutura della ferita chirurgica.
• Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) al fine di fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.

Chirurgia mammaria minore

Chirurgia mammaria maggiore

• Il paracetamolo (Grado B) e i FANS (Grado A) o gli inibitori COX-2-specifici (Grado B) sono raccomandati per gli interventi di chirurgia mammaria minore e maggiore, da somministrare prima o durante l’intervento e da continuare nel post-operatorio, a meno che non vi siano controindicazioni. L’uso dei FANS (Grado A) è supportato da studi effettuati prima del 2006 nella chirurgia mammaria (Chan 1996, Priya 2002), anche se non ci sono dati recenti.
• I benefici analgesici e gli effetti di risparmio di oppioidi di questi analgesici di base sono ben descritti (Martinez 2017, Ong 2010).

• Il gabapentin pre-operatorio è raccomandato (Grado A) per la chirurgia mammaria minore e maggiore, in quanto ha dimostrato di ridurre i punteggi del dolore postoperatorio e il consumo di oppioidi. Tuttavia, è raccomandato con cautela in quanto dosi elevate potrebbero indurre effetti collaterali particolarmente preoccupanti nelle pazienti in regime ambulatoriale.
• Il pregabalin pre-operatorio non è raccomandato in quanto il sollievo dal dolore osservato non è durato fino a 24 ore.

• Il desametasone endovena in dose singola è raccomandato (Grado B) per gli interventi di chirurgia mammaria minore e maggiore, in quanto fornisce un ulteriore sollievo dal dolore e riduce l’uso di analgesici e l’incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV).

• L’infiltrazione della ferita con anestetico locale dovrebbe essere presa in considerazione nelle pazienti sottoposte a procedure chirurgiche da poco a moderatamente invasive (ad es. lumpectomia e mastectomia parziale) (Grado A), sebbene fornisca un’analgesia postoperatoria di durata limitata.
• Il dolore postoperatorio dopo questi interventi è in genere lieve o moderato e l’intensità diminuisce nei primi due giorni post-operatori.

• Il PVB è raccomandato (Grado A) come tecnica analgesica regionale di prima scelta per gli interventi di chirurgia mammaria maggiore (ad esempio, mastectomia con o senza dissezione dei linfonodi ascellari).
• Gli studi hanno dimostrato che questo intervento è stato associato a: punteggi di dolore postoperatorio più bassi; minore consumo di analgesia sistemica; riduzione del PONV; e una durata della degenza ospedaliera più breve rispetto alla sola anestesia generale, anche se gli studi non hanno seguito un programma di recupero avanzato
• Il PVB continuo deve essere preso in considerazione per gli interventi di chirurgia mammaria maggiore se è un catetere è posizionato (Grado B).
• Il PVB a iniezione singola richiede un tempo di esecuzione più breve ed è meno impegnativo rispetto alla tecnica a iniezione multipla o al posizionamento di un catetere paravertebrale.
•  Alcuni studi riportano un miglioramento dei risultati funzionali e un dolore cronico meno grave dopo l’uso del PVB continuo.
• Questi risultati devono essere interpretati con cautela, poiché questi studi non hanno utilizzato analgesici non oppioidi “di base” (cioè paracetamolo, FANS o inibitori selettivi della COX-2) in un programma di analgesia multimodale pienamente implementato.

• Uno studio sul rapporto costo-efficacia ha riportato costi più elevati per il PVB continuo (Offodile, 2017); tuttavia, questi costi sarebbero compensati dalla riduzione della durata della degenza ospedaliera (Terkawi 2015, Abdallah 2014, Fallatah 2016, Mohta 2016)
• La PVB non è in grado di fornire in modo affidabile un’analgesia sufficiente all’ascella (cioè alla distribuzione del nervo T1) (Pawa 2018) e in questi casi può essere utile un’anestesia locale supplementare attraverso infiltrazione della ferita chirurgica.

• Il blocco PECS è raccomandato per la chirurgia mammaria maggiore se non viene eseguita la dissezione dei linfonodi ascellari o se il PVB è controindicato (Grado A), ma i dati sono limitati e la procedura non può fornire anatomicamente un’adeguata analgesia all’ascella.
• Le evidenze che guidano la scelta tra PECS-1, PECS-2 e bloccho del piano del muscolo serrato anteriore sono limitate.

• L’infiltrazione della ferita chirurgica con anestetico locale può essere aggiunta alle tecniche di analgesia regionale nella chirurgia mammaria maggiore (Grado A)
• L’infiltrazione della ferita chirurgica con anestetico locale può essere presa in considerazione nei casi in cui il blocco PECS e il PVB non forniscono un’analgesia adeguata all’ascella (cioè alla distribuzione del nervo T1).

Raccomandato: Interventi post-operatori 

• Se non diversamente specificato, il termine “postoperatorio” si riferisce agli interventi applicati al momento della chiusura della ferita chirurgica o successivamente.
• Gli analgesici devono essere somministrati al momento opportuno (pre- o intra-operatorio) per fornire un’analgesia sufficiente nel periodo di recupero precoce.

Chirurgia mammaria minore

Chirurgia mammaria maggiore

• Il paracetamolo (Grado B) e i FANS (Grado A) o gli inibitori COX-2-specifici (Grado B) sono raccomandati per gli interventi di chirurgia mammaria minore e maggiore, da somministrare prima o durante l’intervento e da continuare nel post-operatorio, a meno che non vi siano controindicazioni.
• L’uso dei FANS (grado A) è supportato da studi condotti prima del 2006 nella chirurgia mammaria (Chan 1996, Priya 2002), anche se non ci sono dati recenti.
• I benefici analgesici e gli effetti di risparmio di oppioidi di questi analgesici di base sono ben descritti (Martinez 2017, Ong 2010).

• Gli oppioidi sono raccomandati per l’analgesia post-operatoria di soccorso (grado B)

• Il PVB continuo deve essere preso in considerazione per gli interventi di chirurgia mammaria maggiore se è presente un catetere (grado B).
• Il PVB a iniezione singola richiede un tempo di esecuzione più breve ed è meno impegnativo rispetto alla tecnica a iniezione multipla o al posizionamento di un catetere paravertebrale.
• Alcuni studi riportano un miglioramento dei risultati funzionali e un dolore cronico meno grave dopo l’uso del PVB continuo.
• Questi risultati devono essere interpretati con cautela, poiché questi studi non hanno utilizzato analgesici non oppioidi “di base” (cioè paracetamolo, FANS o inibitori selettivi della COX-2) in un programma di analgesia multimodale pienamente implementato.
• Uno studio sul rapporto costo-efficacia ha riportato costi più elevati per il PVB continuo (Offodile, 2017); tuttavia, questi costi sarebbero compensati dalla riduzione della durata della degenza ospedaliera (Terkawi 2015, Abdallah 2014, Fallatah 2016, Mohta 2016)
• La PVB non è in grado di fornire un’analgesia sufficiente all’ascella (cioè alla distribuzione del nervo T1) (Pawa 2018) ed in questi casi può essere utile un’anestesia locale supplementare per l’infiltrazione della ferita chirurgica.

Intervento

Ragione della non raccomandazione