Summary Recommendations - ESRA
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New: Laparoscopic Sleeve Gastrectomy

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os médicos devem tomar decisões com base nas circunstâncias clínicas e nas regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição dos fármacos mencionados devem ser sempre consultadas.

Após gastrectomia vertical laparoscópica, a cirurgia mais frequentemente realizada para perda de peso, a dor pós-operatória pode atrasar a recuperação e aumentar o risco de complicações (Lazzati 2023; Iamaroon 2019; Barajas-Gamboa 2024). São necessários protocolos padronizados de controlo da dor para melhorar a recuperação e a mobilidade dos doentes, especialmente porque o procedimento é cada vez mais realizado em regime de ambulatório ou de internamento de curta duração (Inaba 2018; Fortin 2020; Kaye 2019).

Esta revisão (Niels, Snijkers 2025) teve como objetivo atualizar as recomendações para o controlo da dor após gastrectomia vertical laparoscópica, com base nas guidelines de 2019 (Macfater 2019), que se fundamentaram em dados provenientes de 18 ensaios clínicos randomizados (ECRs).

A revisão sistemática e a formulação das recomendações foram realizadas utilizando a metodologia exclusiva do PROSPECT, disponível em https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Esta metodologia foi publicada pela primeira vez em Joshi 2019 e atualizada em Joshi 2023.

A pesquisa bibliográfica atualizada identificou ECRs, revisões sistemáticas e meta-análises sobre intervenções analgésicas, anestésicas e cirúrgicas, com foco no controlo da dor em doentes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica. As bases de dados EMBASE, MEDLINE, PubMed e Cochrane foram pesquisadas de 1 de setembro de 2018 a 4 de fevereiro de 2024. Todos os estudos incluídos foram avaliados criticamente quanto às pontuações de dor (resultado primário), relevância clínica, eficácia, uso de analgésicos básicos (paracetamol e AINEs/inibidores específicos da COX-2), efeitos adversos e grau de invasividade da técnica.

39 ECRs e duas meta-análises cumpriram os critérios de inclusão.

Esta revisão está registada em PROSPERO: CRD42023487108.

Resumo das recomendações e evidência chave para gestão da dor em pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica 

Analgesia sistémica
Paracetamol e AINEs ou inibidores específicos da COX-2, administrados de forma contínua, no período pré ou intraoperatório, e mantidos no pós-operatório.

  • De acordo com a metodologia PROSPECT (Joshi 2023), os estudos que se focaram exclusivamente nestes analgésicos básicos foram excluídos da revisão; os analgésicos básicos devem ser administrados perioperatoriamente a todos os doentes submetidos a cirurgia.
Dose única de dexametasona intravenosa

  • A dexametasona foi previamente recomendada para gastrectomia vertical laparoscópica pelo PROSPECT (Macfater 2019).
  • A dexametasona perioperatória tem efeitos antieméticos e analgésicos bem estabelecidos noutras intervenções, que não são superados pelos seus efeitos adversos (Gan 2020; Laconi 2024; Waldron 2013).
  • O PROSPECT não recomenda uma dose exata de dexametasona. No entanto, uma revisão (Myles, Corcoran 2021) concluiu que uma dose intermédia pode oferecer benefícios na analgesia pós-operatória.
Os opioides devem ser reservados para analgesia de resgate

  • O uso de opioides deve ser reservado para analgesia de resgate, conforme indicado na recomendação anterior (Macfater 2019), apesar da sua potência analgésica.
  • Os opioides podem causar efeitos adversos como náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO), obstipação, íleo, tonturas e depressão respiratória, podendo atrasar a recuperação e a alta hospitalar, além de apresentarem potencial de abuso (Trescot 2008).

Técnicas regionais

TAP block

  • Esta atualização incluiu sete estudos adicionais sobre bloqueios TAP: cinco sobre bloqueios guiados por ultrassonografia (USG) (Saber 2019; Mittal 2018; Aboseif 2023; Xue 2022; Abdelhamid 2020) e dois sobre bloqueios guiados por laparoscopia (LG) (Tülübaş 2019; Okut 2022).
  • O PROSPECT recomenda tanto os bloqueios guiados por ultrassonografia (USG) como bloqueios guiados por laparosocpia (LG), com base nos seus efeitos analgésicos positivos:
  • O bloqueio TAP guiado por ultrassonografia (USG) é considerado o gold standard, existindo várias abordagens possíveis, incluindo a anterior, a médio-axilar e a subcostal. A técnica escolhida influencia a área afetada e a duração do bloqueio (Desmet 2015; Tsai 2017).
  • O bloqueio TAP guiado por laparoscopia (LG) é realizado pelo cirurgião durante a laparoscopia. Dois estudos que compararam bloqueios TAP LG realizados por cirurgiões com bloqueios TAP USG realizados por anestesiologistas em cirurgia colorretal indicaram uma segurança e eficácia comparáveis (Zaghiyan 2019; Park 2017).
Infiltração pré-incisional de anestésico local nos locais de inserção das portas cirúrgicas

  • Desde a recomendação anterior do PROSPECT (Macfater 2019), foram identificados dois estudos adicionais sobre a infiltração de anestésico local nos locais de inserção das portas cirúrgicas, sendo que um deles apresentou resultados positivos (Alevizos 2020).
  • A infiltração da ferida cirúrgica, ou a infiltração nos locais de inserção das portas cirúrgicas com anestésico local, é uma técnica simples, económica e amplamente utilizada, que proporciona um bloqueio eficaz da dor somática (Scott 2010; Stamenkovic 2021). É crucial infiltrar cuidadosamente todas as camadas da ferida cirúrgica sob visualização direta antes do encerramento da incisão (Joshi, Machi 2019).
  • O PROSPECT propõe que a infiltração da ferida seja considerada um componente fundamental da analgesia básica, mesmo que exista evidência limitada específica para a gastrectomia vertical laparoscópica (Joshi, Kehlet 2019). A eficácia da infiltração da ferida está bem demonstrada em cirurgias abdominais (Bourgeois 2024).
O bloqueio do plano abdominal transverso e a infiltração das portas cirúrgicas com anestésico local podem ser combinados. No entanto, deve ter-se atenção para evitar toxicidade sistémica provocada por anestésicos locais.

AINE, anti-inflamatório não esteróide; COX, ciclooxigenase; ECR, ensaio clínico randomizado; LG, guiado por laparoscopia; NVPO, náuseas e vómitos pós-operatórios; TAP, plano transverso abdominal; USG, guiado por ultrassonografia

Intervenções analgésicas que não estão recomendadas para abordagem da dor em pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica.

Intervenção

Motivo para não recomendação
Anestesia sem opioides Evidência insuficiente e falta de uniformidade dos protocolos
Administração de vitamina C Evidência insuficiente
Dexmedetomidina Falta de consenso
Magnésio IV Falta de consenso
Gabapentinoides Risco de efeitos adversos
Ketamina IV Falta de evidência e risco de efeitos adversos
Aprepitant Evidência insuficiente
Lidocaína IV Evidência insuficiente
Difenidramina Evidência insuficiente
Programa de educação com animação Evidência insuficiente
Realidade virtual Evidência insuficiente
Estimulação por agulha eletropressora Evidência insuficiente
Anestesia TIVA versus desflurano Evidência insuficiente
Hiperventilação ligeira para dor no ombro Evidência insuficiente
Recrutamento alveolar perioperatório Falta de evidência
Bloqueio do quadrado lombar Relação risco-benefício desfavorável
Bloqueio do eretor da espinha Relação risco-benefício desfavorável
Anestésicos locais intraperitoneais Falta de consenso
Dexmedetomidina intraperitoneal Evidência insuficiente
Magnésio intraperitoneal Falta de evidência
Bloqueio neuronal autonómico paragástrico Evidência insuficiente
Endogrampeadores lineares laparoscópicos Falta de evidência
Abordagem de porta única Evidência inconsistente

IV, intravenosa; TIVA, total intravenosa.

Recomendações gerais para a abordagem da dor, específico do procedimento, em pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica
Pré-operatório e intraoperatório
  • Paracetamol e AINEs ou inibidores específicos da COX-2
  • Dose única de dexametasona IV
  • Bloqueio do plano abdominal transverso
  • Infiltração pré-incisional com anestésico local das portas cirúrgicas

O bloqueio do plano abdominal transverso e a infiltração das portas cirúrgicas com anestésico local podem ser combinados. No entanto, deve ter-se atenção para evitar toxicidade sistémica provocada por anestésicos locais.
Pós-operatório
  • Paracetamol e AINEs ou inibidores específicos da COX-2 administrados de forma contínua
  • Opioides como analgesia de resgate

AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; COX, ciclooxigenase; IV, intravenoso.

Translated by Lara Ribeiro and Sara Vieira

Recomendações PROSPECT para gastrectomia vertical laparoscópica – infográfico