Summary Recommendations - ESRA
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New: Laparoscopic Cholecystectomy

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Summary Recommendations

PROSPECT proporciona a los clínicos argumentos a favor y en contra del uso de diversas intervenciones sobre el dolor postoperatorio, basándose en la evidencia publicada y en la opinión de los expertos. Son los clínicos quienes deben tomar decisiones en función de las circunstancias médicas y de la normativa local. En todo momento, se debe consultar la información local sobre la prescripción de todos fármacos a los que se hace referencia.

La colecistectomía laparoscópica es el gold standard para la extirpación de la vesícula biliar debido a su naturaleza mínimamente invasiva y a la obtención de mejores resultados para los pacientes (Rosero and Joshi 2017). Sin embargo, el dolor postoperatorio significativo, podría afectar a la comodidad y recuperación del paciente.

El objetivo de esta revisión sistemática (Bourgeois 2024) fue desarrollar recomendaciones PROSPECT actualizadas para el tratamiento del dolor postoperatorio tras colecistectomía laparoscópica, basadas en la evidencia publicada desde las recomendaciones PROSPECT anteriores (Kehlet 2005; Barazanchi 2018). Estas recomendaciones tienen como objetivo optimizar el alivio del dolor, reducir la incidencia de eventos adversos y mejorar la recuperación y la satisfacción del paciente.

La exclusiva metodología PROSPECT está descrita en https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Esta revisión sistemática se ha realizado según la metodología publicada (Joshi 2019) El proceso de formulación de las recomendaciones implicó una evaluación crítica de la literatura disponible y una cuidadosa valoración del equilibrio entre los beneficios y efectos adversos de cada intervención en su contexto clínico. La metodología PROSPECT se ha actualizado ahora para futuras revisiones (Joshi 2023).

Esta revisión sistemática incluyó los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas publicadas en inglés desde agosto de 2017 hasta diciembre de 2022, y que evaluaban el efecto de las intervenciones analgésicas, anestésicas y quirúrgicas sobre el dolor postoperatorio tras colecistectomía laparoscópica.

Esta revisión está registrada en PROSPERO: CRD42023387991.

Resumen de recomendaciones y evidencia clave para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica

Analgesia sistémica
Como parte de la analgesia multimodal básica, se recomienda el uso de paracetamol y AINEs o inhibidores selectivos de la COX-2. En ausencia de contraindicaciones, deben administrarse antes o durante el procedimiento quirúrgico y continuar su administración hasta 72 horas después de la operación

  • Se recomienda una analgesia básica según el enfoque PROSPECT (Joshi 2019)
  • La evidencia adicional específica del procedimiento hallada en un metanálisis también respalda este enfoque (Huang 2017)
Se recomienda el uso de dexametasona IV
Se recomienda el uso de gabapentinoides cuando no sea posible administrar analgesia básica

  • Los gabapentinoides podrían utilizarse si la analgesia básica no es una opción, como en pacientes con hipersensibilidad o contraindicaciones a los AINE, pero su uso requiere precaución en relación a la sedación o el mareo
  • A pesar de los efectos analgésicos positivos, no se recomienda la administración rutinaria de gabapentinoides debido al riesgo de efectos secundarios, especialmente sobresedación, mareos y alteraciones visuales, que pueden afectar a la recuperación postoperatoria y hay que tener en cuenta que la colecistectomía laparoscópica se realiza principalmente en régimen ambulatorio (Verret 2020; Deljou 2018)
Los opiáceos sólo deben utilizarse como analgésicos de rescate si otras intervenciones son insuficientes, esto se debe a sus posibles efectos secundarios y al impacto sobre el confort y recuperación del paciente

  • Los opiáceos son analgésicos potentes que pueden aliviar el dolor de forma inmediata y eficaz
  • Sin embargo, tienen una serie de efectos secundarios, como náuseas y vómitos, estreñimiento e íleo, mareos o depresión respiratoria. Estos efectos secundarios pueden retrasar la recuperación y afectar negativamente a la comodidad del paciente

Técnicas regionales
Se recomienda la infiltración de las heridas de los puertos o la instilación intraperitoneal de ALa

  • Se recomienda la infiltración de las heridas de los puertos con AL de acción prolongada, idealmente antes de la incisión, aunque no se encontraron estudios que comparen la infiltración de AL antes y después de la incisión. La concentración de la solución de AL parece tener menos importancia (Kaushal-Deep 2018; Thakur 2019; Liang 2020)
  • La instilación intraperitoneal de AL puede ofrecer un beneficio adicional sobre la analgesia básica y la infiltración de AL (Das 2017; Yong 2017; Beder El Baz 2018; Bhatia 2018; Rahimzadeh 2018; Stannard 2018; Topno 2018; Putta 2019; Thakur 2019; Manan 2020; Arabzadeh 2021; Sandhya 2021; Vijayaraghavalu 2021; Nikoubakht 2022).
    No se pudieron extraer conclusiones sobre el método y el momento óptimos para la instilación intraperitoneal de AL. Sin embargo, sobre la base de un estudio que mostró beneficio analgésico significativo, se recomienda AL de baja concentración y alto volumen (Bindra 2017). Dos estudios compararon la instilación de AL intraperitoneal con la infiltración en las heridas de los puertos, sin encontrar diferencias relevantes en el dolor postoperatorio (Kaushal-Deep 2018; Kiany 2022)
  • La combinación de ambas técnicas NO se recomienda a pesar de un potencial efecto analgésico aditivo, ya que podría dar lugar a la administración de altas dosis de AL con riesgo de absorción sistémica y toxicidad por AL

El bloqueo ESP y el bloqueo TAP se recomiendan como técnicas regionales de segunda líneab

La elección de la técnica regional depende de muchos factores clínicos importantes: la experiencia del anestesista, factores del paciente, el nivel de dolor postoperatorio previsto, así como del tipo de hospitalización (ambulatoria o en régimen de ingreso)

Terapias quirúrgicas
Se aconsejan varias técnicas para minimizar el dolor postoperatorio. Entre ellas:

Sin embargo, la técnica preferida debe depender de la experiencia del cirujano

Al final de la cirugía, es beneficioso realizar una irrigación salina local (Barazanchi 2018; Chung 2017) y garantizar una aspiración suficiente del neumoperitoneo restante (Kim 2022; Abuelzein 2023)

a. Cuando se combinan técnicas regionales, debe procurarse no superar la dosis umbral de toxicidad sistémica de los anestésicos locales

b. En situaciones específicas (por ejemplo, cirugía repetida, consumidores crónicos de opiáceos o pacientes con dolor crónico, con alta respuesta al dolor) estas técnicas pueden ser útiles y proporcionar una analgesia eficaz.

COX: ciclooxigenasa; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; NVPO: Náuseas y vómitos postoperatorios; ESP: plano erector espinal; AL: anestésico local; IV: intravenoso; TAP: plano transverso abdominal.

Intervenciones analgésicas no recomendadas para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

Intervención

Motivos para no recomendar
Fármacos
Lidocaína IV Riesgo de efectos secundarios
OFA Evidencia contradictoria y riesgo de efectos secundarios
Gabapentinoides Riesgo de efectos secundarios
Infusión IV de ketamina Riesgo de efectos secundarios
Duloxetina Evidencia insuficiente
Nefopam Falta de evidencia
Clonidina Evidencia incoherente
Dosis altas de NMDA Evidencia insuficiente
Parche de lidocaína/parche de nicotina Falta de evidencia
Esmolol Falta de evidencia
Dexmedetomidina IV Riesgo de efectos secundarios
Otros
Maniobras de reclutamiento pulmonar Falta de evidencia
Hiperventilación intraoperatoria prolongada Falta de evidencia
Meditación/educación audiovisual/acupresión/masaje de pies/aceite de aroma/solución oral de carbohidratos/anestesia profunda Evidencia insuficiente
Técnicas regionales
Administración de AL intraperitoneal antes de la cirugía Evidencia insuficiente
Adición intraperitoneal de dexmedetomidina o tramadol a la mezcla de AL Evidencia insuficiente
Mezclas de AL de baja concentración para uso intraperitoneal Evidencia insuficiente
Fentanilo intraperitoneal u ondansetrón Falta de evidencia
Bloqueo cuadrado lumbar Evidencia contradictoria
Bloqueo de la vaina de los rectos Evidencia insuficiente
Bloqueo paravertebral Riesgo de efectos secundarios
Anestesia raquídea o epidural Riesgo de efectos secundarios
Técnicas quirúrgicas
Incisión infraumbilical Falta de evidencia
Técnicas de puerto único y técnicas de minipuerto Falta de evidencia
Drenaje rutinario Evidencia contradictoria
Insuflación de bajo flujo/NOTES Evidencia insuficiente

IV, intravenoso; AL, anestésico local; NMDA, N-metil-D-aspartato; NOTES, cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery); OFA, anestesia sin opiáceos (Opioid Free Anesthesia).

a. Cuando se combinan técnicas regionales, debe procurarse no superar la dosis umbral de toxicidad sistémica de los anestésicos locales

b. En situaciones específicas (por ejemplo, cirugía repetida, consumidores crónicos de opiáceos o pacientes con dolor crónico, con alta respuesta al dolor) estas técnicas pueden ser útiles y proporcionar una analgesia eficaz.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa; AL: anestésico local; ESP: plano erector de la espina; TAP: plano transverso del abdomen; IV: intravenoso.

Translated by Dra. Paula Molina Garrigos

Recomendaciones PROSPECT para la colecistectomía laparoscópica – Infografía