Summary Recommendations - ESRA
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New: Laparoscopic Cholecystectomy

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Summary Recommendations

PROSPECT fournit, aux praticiens, des arguments pour ou contre l’utilisation de diverses méthodes de traitement de la douleur post-opératoire basés sur des publications référencées et des opinions d’experts. Les praticiens doivent émettre des jugements personnels ou institutionnels en fonction des circonstances cliniques et des réglementations locales. À tout moment, les informations de prescription pour les médicaments mentionnés doivent être consultées au niveau local.

La cholécystectomie par voie coelioscopique est la reference chirurgicale pour l’ablation de la vésicule biliaire en raison de sa nature peu invasive et de l’amélioration des résultats pour les patients (Rosero and Joshi 2017). Cependant, une douleur postopératoire importante peut affecter le confort et la récupération du patient.

L’objectif de cette revue de la littérature (Bourgeois 2024) visait à élaborer une mise à jour des recommandations PROSPECT pour la gestion de la douleur postopératoire après une cholécystectomie par voie coelioscopique, sur la base des publications depuis les dernières recommandations PROSPECT (Kehlet 2005; Barazanchi 2018). Ces recommandations visent à optimiser le traitement de la douleur, à réduire l’incidence des événements indésirables et à améliorer le rétablissement et la satisfaction des patients.

La méthodologie PROSPECT est disponible sur https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Cette revue de la literature a été realise selon une méthodologie publiée (Joshi 2019). Elle reflète de la pratique clinique, de l’efficacité et des effets indésirables des techniques analgésiques. Elle assure une évaluation critique de la pertinence clinique de chaque étude incluse. La méthodologie PROSPECT a été mise à jour pour des prochaines revues de la littérature (Joshi 2023).

Cette revue de la littérature comprenant des etudes randomisées controlees et des revues systématiques de la littérature publiées en anglais de août 2017 jusque décembre 2022. Elle évalue les effets analgésiques, anesthésiques ou chirurgicals sur la douleur post opératoire après cholécystéctomie coelioscopique.

Cette revue de la littérature est enregistrée auprès de PROSPERO: CRD42023387991.

Résumé des recommandations et points clés pour le traitement de la douleur après cholécystéctomie coelioscopique

Traitement médicamenteux
Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ou les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ) sont recommandés dans le cadre d’une analgésie multimodale de base et doivent être administrés avant ou pendant l’intervention chirurgicale et poursuivis jusqu’à 72 heures après l’opération, s’il n’y a pas de contre-indications

  • Une analgésie de base est recommandée selon l’approche PROSPECT (Joshi 2019)
  • Des preuves supplémentaires spécifiques à la procédure provenant d’une méta-analyse ont également soutenu cette approche (Huang 2017)
La dexaméthasone intraveineuse est recommandée
Les gabapentinoïdes sont recommandés lorsqu’une analgésie de base n’est pas possible

  • Les gabapentinoïdes peuvent être utilisés si l’analgésie de base n’est pas une possible, comme chez les patients présentant une hypersensibilité ou des contre-indications aux AINS, mais leur utilisation nécessite des précautions en raison de la somnolence et des étourdissements
  • Malgré les effets analgésiques positifs, l’administration systématique de gabapentinoïdes n’est pas recommandée en raison du risque d’effets secondaires, en particulier une somnolence excessive, des étourdissements et des troubles visuels, qui peuvent affecter la récupération postopératoire, car la cholécystectomie coelioscopique est principalement réalisée en chirurgie ambulatoire (Verret 2020; Deljou 2018)
Les morphiniques doivent seulement être utilisés comme analgésiques de secours que si les autres traitements s’avèrent insuffisantes en raison de leurs effets secondaires potentiels et de leur impact sur le confort et le rétablissement du patient

  • Les morphiniques sont de puissants analgésiques qui peuvent procurer un traitement immédiat et efficace de la douleur
  • Cependant, ils entraînent toute une série d’effets secondaires, notamment des nausées et des vomissements, de la constipation, de l’iléus, des étourdissements et une dépression respiratoire. Ces effets secondaires peuvent finalement retarder la guérison et même nuire au confort du patient

Techniques utilisant des anesthésiques locaux
Une infiltration des trous de trocart de coelioscopie ou une instillation d’anesthésiques locaux par voie intrapéritonéale sont recommandéesa

  • Une infiltration des trous de trocart de coelioscopie est recommandée avec l’anesthésique locaux à longue durée d’action, idéalement administrée avant l’incision, bien qu’aucune étude n’ait été trouvée avec une comparaison sur l’infiltration des anesthésiques locaux avant ou après l’incision chirurgicale. La concentration de la solution d’anesthésiques locaux semble avoir moins d’importance (Kaushal-Deep 2018; Thakur 2019; Liang 2020)
  • L’instillation d’anesthésiques locaux par voie intrapéritonéale peut offrir un bénéfice supplémentaire par rapport à l’analgésie de base et à l’infiltration de LA (Das 2017; Yong 2017; Beder El Baz 2018; Bhatia 2018; Rahimzadeh 2018; Stannard 2018; Topno 2018; Putta 2019; Thakur 2019; Manan 2020; Arabzadeh 2021; Sandhya 2021; Vijayaraghavalu 2021; Nikoubakht 2022). Aucune conclusion n’a pu être tirée concernant la méthode et le moment optimal pour l’instillation d’anesthésiques locaux par voie intrapéritonéale. Cependant, sur la base d’une étude montrant un bénéfice analgésique significatif, un anesthésique local à faible concentration et à volume élevé est recommandée (Bindra 2017)
  • Deux études ont comparé l’instillation d’anesthésiques locaux par voie intrapéritonéale à l’ infiltration des trous de trocart de coelioscopie. Elles ne trouvent aucune différence pertinente dans la douleur postopératoire (Kaushal-Deep 2018; Kiany 2022)
  • La combinaison des deux techniques n’est PAS recommandée malgré un effet analgésique additif potentiel, car cela pourrait entraîner l’administration de doses élevées d’anesthésique locaux avec un risque d’absorption systémique et de toxicité des anesthésiques locaux.

Les blocs ESP et le TAP sont recommandées comme techniques d’analgésie locorégionale de deuxième intention b

Le choix de la technique d’analgésie loco-régionale dépend de nombreux facteurs cliniques importants : l’expérience de l’anesthésiste, les facteurs liés au patient, le niveau attendu de douleur postopératoire, ainsi que le type d’hospitalisation (ambulatoire versus hospitalisation conventionnelle).

Techniques chirurgicales
Diverses techniques chirurgicales sont conseillées pour minimiser la douleur postopératoire. Celles-ci incluent :

Cependant, la technique privilégiée doit être laissée à l’appréciation du chirurgien.

En fin d’intervention chirurgicale, il est bénéfique de réaliser une irrigation locale au sérum physiologique (Barazanchi 2018; Chung 2017) et assurer une aspiration suffisante du pneumopéritoine restant (Kim 2022; Abuelzein 2023)

a. Lorsque des techniques utilisant des anesthésiques locaux sont combinées, il convient de veiller à ne pas dépasser le seuil de toxicité systémique de ces anesthésiques locaux.

b. Dans des situations spécifiques (par exemple, reprise d’une intervention chirurgicale, utilisateurs chroniques d’opioïdes ou patients souffrant de douleurs chroniques, hyperalgésie) ces techniques peuvent être utiles et fournir une analgésie efficace.

COX, cyclooxygenase; ESP, erector spinae plane; AINS, anti-inflammatoire non stérïdiens; TAP, transversus abdominis plan

Prises en charge non recommandées pour le traitement de la douleur chez les patients subissant une cholécystéctomie laparoscopique.

Traitement

Raison d’un non recommandation
Drugs
Lidocaine intraveineuse Risque d’effets secondaires
Anesthésie sans Opioïde (OFA) Preuves contradictoires et   risque d’effets secondaires
Gabapentinoïdes Risque d’effets secondaires
Perfusion de ketamine intraveineuse Risque d’effets secondaires
Duloxetine Preuves insuffisantes
Néfopam Manque de preuves
Clonidine Preuves incohérentes
NMDA à forte dose Preuves insuffisantes
Patch de lidocaïne patch/ patch de nicotine Manque de preuves
Esmolol Manque de preuves
Dexmédétomidine intraveineuse Risque d’effets secondaires
Autre
Manoeuvre de recrutement pulmonaire Manque de preuves
Hyperventilation per opératoire Manque de preuves
Méditation/éducation audio-visuelle/acupressure/massage des pied/huile aromatique/apport oral d’hydrates de carbone oral /anaesthesia profonde Preuves insuffisantes
Techniques utilisant des anesthésiques locaux
Instillation d’anesthésiques locaux par voie intrapéritonéale avant la chirurgie Preuves insuffisantes
Ajout intraperitonéal de dexmédétomidine ou de tramadol à la solution d’anesthésiques locaux Preuves insuffisantes
Des mélanges d’anesthésiques locaux à faible concentration en intrapéritonéal Preuves insuffisantes
Fentanyl ou ondansetron intraperitoneal Manque de preuves
Bloc du carré des lombes Preuves contradictoires
Bloc des grands droits Preuves insuffisantes
Bloc paravertébral Risque d’effets secondaires
Rachi anesthésie ou anesthésie péridurale Spinal Risque d’effets secondaires
Techniques chirurgicales
Incision sous ombilicale Manque de preuves
Techniques à simple trocart et techniques mini invasives Manque de preuves
Drainage systématique Preuves contradictoires
Insufflation à faible débit /NOTES Preuves insuffisantes

NMDA, N-méthyl-D-aspartate; NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery (voie d’accès à la cavité péritonéale qui utilise les orifices naturels); OFA, opioid-free anaesthesia.

Recommandations générales pour le traitement de la douleur chez les patients subissant une cholécystectomie coelioscopique

Médicaments pré-opératoires
  • Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ou les inhibiteurs sélectifs de la COX-2) intraveineux sont recommandés en pré-opératoire
Médicaments peropératoire
  • Si non administrés en pré-opératoire, le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ou les inhibiteurs sélectifs de la COX-2) intraveineux sont recommandés
  • La dexaméthasone intraveineuse est recommandée
Techniques utilisant des anesthésiques locaux
  • Une infiltration des trous de trocart de coelioscopie ou une instillation d’anesthésiques locaux par voie intrapéritonéale sont recommandéesa
  • Les blocs ESP et le TAP sont recommandées comme techniques d’analgésie locorégionale de deuxième intentionb
Techniques chirurgicales
  • La technique de cholécystectomie coelioscopique à 3 trocarts est recommandée
  • L’insufflation péritonéale à basse pression (<12mmHg) est recommandée
  • L’extraction de la vésicule biliaire par voie ombilicale  est recommandée
  • Une aspiration suffisante du pneumopéritoine restant est recommandée
  • Une irrigation locale au sérum physiologique est recommandée en fin d’intervention
Médicaments post opératoires
  • Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ou les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ) sont recommandés jusqu’à 72 heures après l’opération
  • Les morphiniques comme antalgiques de secours sont recommandés
  • Les gabapentinoïdes sont recommandés lorsqu’une analgésie de base n’est pas possible

a. Lorsque des techniques utilisant des anesthésiques locaux sont combinées, il convient de veiller à ne pas dépasser le seuil de toxicité systémique de ces anesthésiques locaux.

b. Dans des situations spécifiques (par exemple, reprise d’une intervention chirurgicale, utilisateurs chroniques d’opioïdes ou patients souffrant de douleurs chroniques, hyperalgésie) ces techniques peuvent être utiles et fournir une analgésie efficace.

COX, cyclooxygénase; ESP, erector spinae plane; AINS, anti-inflammatoire non stérïdiens; TAP, transversus abdominis plane.

Translated by Julien Raft

Recommandations PROSPECT pour cholécystéctomie coelioscopique  – infographie