Haemorrhoidectomy 2022

Sintesi delle raccomandazioni e delle principali evidenze per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti a chirurgia delle emorroidi

• Dal 2010 non sono stati pubblicati altri studi su questi farmaci (Joshi 2010).

• Dal 2010 non sono stati pubblicati altri studi sui corticosteroidi (Joshi 2010).
• Due studi inclusi in precedenza prevedevano il betametasone intramuscolare; tuttavia, il desametasone è comunemente usato come antiemetico e un aumento limitato della dose a 0,1-0,2 mg/kg fornirà un effetto analgesico supplementare (De Oliveira 2011).

• Questa raccomandazione si basa sulle prove incluse nella precedente revisione della letteratura (London 1987; Kecmanovic 2006).

• Le evidenze specifiche per la procedura hanno rilevato che i seguenti farmaci hanno fornito un’analgesia efficace: metronidazolo topico (Lyons 2017; Xia 2018; Xia 2020; Abbas 2020; Razzaq 2020; Xia 2022), diltiazem topico (Xia 2020; Huang 2018; Yadav 2018; Bader 2020; Abidi 2021), sucralfato topico (Xia 2020; Vejdan 2020), e gliceril trinitrato topico (Liu 2016; Vahabi 2019)
• La scelta del trattamento topico postoperatorio deve essere lasciata alle preferenze del chirurgo e adattata alle caratteristiche individuali del paziente

• Nuove evidenze indicano che l’iniezione locale di tossina botulinica riduce il dolore postoperatorio (Alvandipour 2021; Sirikurnpiboon 2020; Cheng 2022), ma l’incontinenza anale non è stata considerata tra gli outcome degli studi inclusi.
• Ciononostante, il costo di questo intervento potrebbe essere proibitivo nella pratica di routine.

• A causa delle criticità relative agli effetti avversi legati agli oppioidi, come la nausea e il vomito post-operatori (Frauenknecht 2019), la costipazione con conseguente dolore alla defecazione e il loro contributo all’attuale crisi degli oppioidi (Soneji 2016), gli oppioidi devono essere considerati solo come analgesici di soccorso, se gli approcci raccomandati non sono sufficienti.

• L’evidenza indica un beneficio del blocco bilaterale del nervo pudendo (detto anche blocco ischiorettale) (Li 2021; Mongelli 2021; Di Giuseppe 2020; He 2021; Kumar 2016; Nadri 2018)
• Tuttavia, il rischio di lesione del nervo e di conseguente nevralgia pudenda, soprattutto se il blocco viene eseguito alla cieca, deve essere soppesato rispetto al beneficio analgesico.

• Da notare che l’emorroidectomia di Milligan-Morgan è più dolorosa dell’emorroidopessi con punti metallici, dell’emorroidectomia LigaSure e delle procedure a ultrasuoni, che a loro volta sono più dolorose della de-arterializzazione emorroidaria transanale o della legatura con elastici
• Questo dato si basa sulla revisione di 54 studi che hanno analizzato diverse tecniche chirurgiche.

• L’agopuntura perioperatoria può essere raccomandata come coadiuvante analgesico sulla base di evidenze specifiche per la procedura (Qin 2020; Wu 2018; Yeh 2018; Wang 2020).
• Tuttavia, l’eterogeneità delle tecniche studiate, insieme a una riduzione del punteggio del dolore inferiore a un’unità, e la formazione specifica richiesta precludono ad una più ampia diffusione nella pratica clinica.