Summary Recommendations - ESRA
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Laparoscopic Hysterectomy 2018

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os clínicos devem tomar decisões baseadas nas circunstâncias clínicas e regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição das drogas mencionadas, deve ser sempre consultada

Graus de Recomendação (GoR) e níveis de evidência (LoE)

São atribuídos GoRs de acordo com os LoE gerais em que essas recomendações se baseiam que é determinado pela qualidade e pela fonte da evidência: Relação entre a qualidade e fonte de evidência, níveis de evidência e graus de recomendação.

Resumo das recomendações

Apesar de ser considerada menos dolorosa do que a histerectomia abdominal aberta, a histerectomia laparoscópica requer uma gestão da dor no pós-operatório padronizada, sobretudo na fase pós-operatória.

Recomendado: Intervenções pré- e intraoperatórias

  • A menos que mencionado doutra forma, “pré-operatório” refere a intervenções aplicadas antes da incisão cirúrgica
  • A menos que mencionada doutra forma, “intraoperatório” refere a intervenções aplicadas após a incisão e antes do encerramento da ferida
  • Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
Paracetamol e AINEs/Inibidor seletivo da COX-2 É recomendada uma combinação de paracetamol e AINEs/inibidor seletivo da COX-2 a não ser que haja contraindicações (Grau A), com base na origem e no tipo e duração da dor após a histerectomia laparoscópica assim como as evidências disponíveis de um efeito poupador de opioide dos ECRs específicos para o procedimento (LoE 1)
Dexametasona Uma dose única pré-operatória de dexametasona, administrada por via intravenosa, é recomendada (Grau A) pela sua capacidade de diminuir o uso de analgésicos e atua como um antiemético (LoE 1)
  • Doses eficazes parecem estar no intervalo de 8–10 mg (LoE 1)
  • Embora o tempo de administração de dexametasona não tenha sido especialmente investigado no contexto da histerectomia laparoscópica, as evidências da cirurgia abdominal visceral sugerem que a administração precoce após a indução anestésica pode oferecer os melhores antieméticos (Wang 2000), anti-inflamatórios e analgésicos (Zargar-Shoshtari 2009)
Analgesia epidural A analgesia epidural oferece alívio da dor a pacientes submetidos a histerectomia laparoscópica (LoE 1), mas deve ser considerada como uma intervenção de reserva (Grau D) uma vez que a cirurgia agora é frequentemente realizada numa base de ambulatório e modalidades menos invasivas são adequadas para a gestão da dor na maioria dos pacientes
Anestesia geral A anestesia geral é o padrão de cuidados para a histerectomia laparoscópica e do ponto de vista de uma dor aguda, a escolha de anestésicos de manutenção não tem qualquer efeito detetável na dor pós-operatória (LoE 1). Os fatores principais dos agentes anestésicos de manutenção estão relacionados com o paciente, como a comorbidade cardiovascular e o risco de NVPO
(Grau D)
Técnicas cirúrgicas Não são feitas recomendações relativamente a técnicas cirúrgicas, que são escolhidas com base em fatores anatómicos e centrados no paciente, com resultados de dor no pós-operatório a desempenhar um papel menor
Contudo, as evidências sugerem que a baixa pressão de inflação ou CO2 humidificado e aquecido podem diminuir a dor na extremidade do ombro, mas não a dor abdominal (LoE 1)

Recomendado: Intervenções pós-operatórias

  • A menos que mencionado doutra forma, “pós-operatório” refere a intervenções aplicadas no ou após o encerramento da ferida
  • Os analgésicos devem ser administrados na altura apropriada (pré- ou intraoperatoriamente) de modo a dar analgesia suficiente na fase inicial do recobro
Paracetamol e AINEs/Inibidor seletivo da COX-2 É recomendada uma combinação de paracetamol e AINEs/inibidor seletivo da COX-2 a não ser que haja contraindicações (Grau A), com base na origem e no tipo e duração da dor após a histerectomia laparoscópica assim como as evidências disponíveis de um efeito poupador de opioide dos ECRs específicos para o procedimento (LoE 1)
Opioides São recomendados opioides como analgesia de recurso, em pós-operatório (Grau C)
Estudos de observação sugerem que a maioria dos pacientes após a histerectomia laparoscópica requerem opioides como medicamentos de recurso para uma média de 4 dias (As-Sanie 2017) (LoE 3)
Há evidências insuficientes para recomendar especificamente um opioide por cima de outro
Analgesia epidural A analgesia epidural oferece alívio da dor a pacientes submetidos a histerectomia laparoscópica (LoE 1), mas deve ser considerada como uma intervenção de reserva (Grau D) uma vez que a cirurgia agora é frequentemente realizada numa base de ambulatório e modalidades menos invasivas são adequadas para a gestão da dor na maioria dos pacientes

Intervenções que NÃO são recomendadas
Pregabalina A pregabalina não é recomendada (Grau A) uma vez que a pregabalina tem potenciais efeitos poupadores de opioides, isto pode estar associado com efeitos secundários que impedem o seu uso generalizado, especialmente em doses mais elevadas (LoE 1)
Agonistas alfa-2 adrenérgicos (Dexmedetomidina) A Dexmedetomidina não é recomendada (Grau D, LoE 4) devido a evidência específica para o procedimento limitada e inconsistente do benefício analgésico
Cetamina A cetamina não é recomendada (Grau D, LoE 4) devido à falta de evidência específica para o procedimento
Lidocaína IV A lidocaína IV não é recomendada (Grau D, LoE 4) devido à falta de evidência específica para o procedimento
Bloqueios TAP Os bloqueios TAP não são recomendados (Grau D, LoE 4) uma vez que a evidência específica para o procedimento é inconsistente
Instilação intraperitoneal de anestesia local A instilação intraperitoneal de anestesia local não é recomendada (Grau A) uma vez que a evidência específica para o procedimento não demonstrou qualquer benefício clinicamente significativo (LoE 1)
Infiltração no local da incisão A infiltração no local da incisão não é recomendada para a histerectomia laparoscópica (Grau D) uma vez que não há evidência específica para o procedimento de apoio, embora tenha sido demonstrado benefício significativo para esta intervenção para a colecistectomia laparoscópica (Barazanchi 2018)

O tratamento da dor perioperatória para histerectomia laparoscópica deve incluir, a menos que seja contraindicado:

As intervenções perioperatórias a tempo de uma analgesia segura na fase pós-operatória imediata
  • Paracetamol
  • AINEs OU inibidor seletivo da COX-2
  • Dose única de dexametasona, por via intravenosa
Fase pós-operatória
  • Paracetamol e AINEs ou inibidor seletivo da COX-2
  • Opioide de recurso