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Cleft palate surgery 2023

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Summary Recommendations

PROSPECT proporciona a los clínicos argumentos a favor y en contra del uso de diversas intervenciones sobre el dolor postoperatorio, basándose en la evidencia publicada y en la opinión de los expertos. Son los clínicos quienes deben tomar decisiones en función de las circunstancias médicas y de la normativa local. En todo momento, se debe consultar la información local sobre prescripción de todos fármacos a los que se hace referencia.

La cirugía de paladar hendido se asocia a un dolor postoperatorio de moderado a intenso. Un control eficaz del dolor podría mejorar los resultados quirúrgicos y reducir el estrés y la agitación en los niños tras la corrección quirúrgica del paladar hendido, que de lo contrario podría aumentar el riesgo de complicaciones como la dehiscencia de la herida quirúrgica y el desarrollo de fístulas (Shin 2022).

Sin embargo, la dificultad de evaluar el dolor postoperatorio en la población pediátrica y la escasa evidencia sobre la analgesia adecuada tras la cirugía del paladar hendido hacen que el tratamiento del dolor sea a menudo inadecuado.

Esta revisión (Suleiman 2023) tuvo como objetivo evaluar la evidencia disponible y elaborar recomendaciones para el manejo óptimo del dolor tras la  cirugía de paladar hendido, utilizando la metodología PROSPECT sobre los tratamientos específicos del procedimiento.

La metodología única PROSPECT está disponible en https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Dicha metodología requiere que los estudios incluidos se evalúen de forma crítica, teniendo en cuenta su relevancia clínica, el uso de analgesia básica y la eficacia, los efectos adversos y el carácter invasivo de cada técnica analgésica o anestésica. La metodología se ha actualizado ahora para futuras revisiones (Joshi 2023).

En bases de datos bibliográficas, se realizaron búsquedas de ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas que evaluaran el dolor en niños (menores de 18 años) sometidos a reparación del paladar hendido, publicadas en inglés, desde julio de 2002 hasta agosto de 2023. 19 ensayos clínicos controlados aleatorizados y 4 revisiones sistemáticas cumplieron los criterios de inclusión.

Número de registro PROSPERO: CRD42022364788.

Resumen de recomendaciones y evidencia clave para el tratamiento del dolor en niños sometidos a cirugía de paladar hendido

Analgesia sistémica
El régimen analgésico básico debe incluir paracetamol y AINEs o inhibidores específicos de la COX-2 administrados preoperatoria o intraoperatoriamente y continuados en el postoperatorio, administrados como dosis programadas (las veinticuatro horas del día).
Los opiáceos deben reservarse para analgesia de rescate en el periodo postoperatorio.

Estrategias analgésicas regionales
Se recomienda el bloqueo preincisional del nervio maxilar a nivel supracigomático.

  • Dado que el bloqueo puede realizarse como técnica guiada por referencias anatómicas, también es adecuado para entornos con pocos recursos (Chiono 2014)
  • Se ha utilizado la guía ecográfica con el objetivo de mejorar la técnica (Abu Elyazed y Mostafa 2018; Sola 2012; Echaniz 2020). Sin embargo, en la mayoría de los artículos no se describe la visualización de la fosa pterigopalatina, que contiene el nervio maxilar. En su lugar, se describe la visualización de la fosa infratemporal situada más superficialmente y la propagación anestésica local dentro de esta región.
  • Ningún estudio había comparado el bloqueo del nervio maxilar a nivel supracigomático basado en puntos de referencia anatómicos con el guiado por ecografía. Por lo tanto, no se puede dar ninguna recomendación específica sobre la guía de la aguja.
  • La recomendación se corresponde con las conclusiones de una revisión sistemática (Oberhofer 2021) según la cual el bloqueo del nervio maxilar a nivel supracigomático es el método preferido para reducir el dolor en la cirugía del paladar hendido. A diferencia de esta, otra revisión sistemática (Morzycki  2022) concluyó que los bloqueos del nervio palatino son los más eficaces, pero incluyó estudios controlados aleatorizados y no aleatorizados.
Si el bloqueo del nervio maxilar a nivel supracigomático no puede realizarse, debe llevarse a cabo el bloqueo del nervio palatino preincisional.

  • Aunque los bloqueos palatinos producen una reducción similar en la intensidad del dolor, un estudio encontró un mayor consumo de opioides postoperatorios en comparación con los bloqueos del nervio maxilar (Abu Elyazed y Mostafa 2018)
  • Las razones para no realizar los bloqueos maxilares a nivel supracigomático incluyen deformaciones craneofaciales, infecciones cutáneas en el lugar de punción o falta de experiencia con el método.

Coadyuvantes analgésicos
Se recomienda el uso de dexmedetomidina como aditivo a la anestesia local para el bloqueo del nervio maxilar a nivel supracigomático.

  • Los estudios que investigan la dexmedetomidina como coadyuvante de la bupivacaína en bloqueos del nervio maxilar a nivel supracigomático demuestran un mejor alivio del dolor postoperatorio de 8 a 24 horas después de la intervención (Mostafa 2020; Ramasamy 2022). Sin embargo, el efecto sólo se hace evidente varias horas después de la cirugía. Esto indica que la dexmedetomidina como coadyuvante prolonga principalmente la duración del bloqueo nervioso en lugar de producir un efecto analgésico sistémico (Marhofer 2013).
  • La duración prolongada de la analgesia con dexmedetomidina como adyuvante perineural para diversos bloqueos nerviosos se ha demostrado previamente (Andersen 2022; Vorobeichik 2017).
  • Es posible que se produzcan observaciones similares con la dexmedetomidina como coadyuvante de los bloqueos del nervio palatino, pero esto sólo se había investigado en un estudio (Obayah 2010)
Puede administrarse dexmedetomidina intravenosa si no se utiliza como aditivo para el bloqueo del nervio maxilar a nivel supracigomático.

  • Los estudios de dexmedetomidina intravenosa se centraron en la agitación del despertar como criterio de valoración principal; los periodos de seguimiento fueron cortos (máximo 2 horas postoperatorias) (Boku 2016; Huang 2022; Luo 2017; Surana 2017); son necesarios estudios que investiguen un periodo postoperatorio más prolongado.
  • Las concentraciones plasmáticas elevadas de dexmedetomidina pueden causar marcados efectos secundarios, como mareos, bradicardia o hipotensión (Weerink 2017). La misma preocupación se aplica al uso simultáneo de dexmedetomidina u otros agonistas alfa-2 como premedicación.

COX, ciclooxigenasa; AINE, antiinflamatorios no esteroideos.

Intervenciones analgésicas no recomendadas* para el tratamiento del dolor en pacientes sometidos a cirugía de reparación del paladar hendido.

Intervención

Motivos para no recomendar
Bloqueo del ganglio esfenopalatino Falta de evidencia específica del procedimiento
Clonidina como coadyuvante del bloqueo del nervio maxilar supracigomático Falta de evidencia específica del procedimiento
Dexmedetomidina como coadyuvante para el bloqueo del nervio palatino Evidencia específica sobre el procedimiento limitada para recomendar un anestésico local sobre otro
Anestésicos locales específicos (para bloqueo nervioso) Evidencia específica sobre el procedimiento limitada para recomendar un anestésico local sobre otro
Infiltración de anestesia local Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Anestésicos locales específicos (para infiltración) Evidencia específica sobre el procedimiento limitada para recomendar un anestésico local sobre otro
Dexametasona Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Infiltración local de ketamina Evidencia específica sobre el procedimiento limitada
Lidocaína intravenosa Falta de evidencia específica del procedimiento
Propofol intravenoso Evidencia específica sobre el procedimiento limitada

*Algunas de estas técnicas pueden ser potencialmente eficaces, pero aún no se dispone de datos suficientes para considerar su recomendación.

Cabe destacar que en varios estudios se infiltraron anestésicos locales antes de la incisión y se administró dexametasona de forma rutinaria. Sin embargo, debido a la escasez de evidencia específica de los procedimientos, su contribución al alivio del dolor tras la cirugía del paladar hendido sigue siendo desconocida. Se necesitan futuros estudios bien diseñados para examinar el papel de la infiltración del lecho quirúrgico y la dexametasona como componentes recomendados de la analgesia multimodal.

COX, ciclooxigenasa; AINEs, antiinflamatorios no esteroideos.

Translated by Dra. Paula Molina Garrigos

Guía PROSPECT para la cirugía de paladar hendido – Infografía