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Cleft palate surgery 2023

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os clínicos devem tomar decisões baseadas nas circunstâncias clínicas e regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição das drogas mencionadas devem ser sempre consultadas.

A cirurgia da fenda palatina está associada a dor pós operatória moderada a severa. O controle eficaz da dor melhora o outcome cirúrgico e reduz o stress e a agitação em crianças no período pós correção cirúrgica da fenda palatina, o que pode aumentar o risco de complicações como deiscência da ferida cirúrgica e desenvolvimento de fístulas (Shin 2022).

Contudo, a dificuldade de avaliar a dor pós -operatória na população pediátrica e a evidência limitada de analgesia adequada após cirurgia de correção de fenda palatina, significa que a gestão da dor é muitas vezes inadequada.

Esta revisão (Suleiman 2023) teve como objetivo avaliar a evidência disponível e desenvolver recomendações para uma gestão ideal da dor após cirurgia da fenda palatina usando a metodologia PROSPECT de gestão da dor específica para o procedimento.

A metodologia PROSPECT única está disponível em at https://esraeurope.org/prospect-methodology/. A metodologia exige que os estudos incluídos sejam avaliados de forma criteriosa, tendo em consideração a sua relevância clínica, o uso de analgesia básica, a sua eficácia, efeitos adversos e invasividade de cada técnica analgésica ou anestésica (Joshi 2019).  A metodologia foi atualizada agora para futuras revisões (Joshi 2023).

Foram pesquisadas bases de dados da literatura para ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliaram a dor em crianças ( idade inferior a 18 anos) submetidas a cirurgia de reparação de fenda palatina, publicados em língua inglesa, desde Julho 2020 a Agosto de 2023. 19 ensaios controlados randomizados e 4 revisões sistemáticas reuniram os critérios de inclusão.

PROSPERO registration number: CRD42022364788.

Resumo das recomendações e evidência chave para gestão de dor em crianças submetidas a cirurgia da fenda palatina

Analgesia sistémica
O regime analgésico básico deve incluir paracetamol e os AINEs ou inibidores seletivos COX-2 administrados pré e intra-operatóriamente e continuados no pós-operatório, administrados de acordo com horário programado.
Os opióides devem ser reservados como analgesia de resgate no período pós-operatório.

Estratégias analgésicas regionais
Está recomendado o bloqueio pré-incisão do nervo maxilar suprazigomático

  • Como o bloqueio pode ser realizado com referências anatómicas, também está indicado em locais com poucos recursos (Chiono 2014)
  • A orientação guiada por escogafia tem sido utilizada com o objetivo de melhorar a técnica (Abu Elyazed and Mostafa 2018; Sola 2012; Echaniz 2020). Contudo, a visualização da fossa pterigopalatina que contém o nervo maxilar não está descrita na maioria dos casos. Em alternativa, tem sido descrita a visualização da fossa infratemporal situada mais superficialmente e a distribuição do anestésico local nesta região.
  • Não têm sido publicados estudos que comparam o bloqueio do nervo maxilar suprazigomático baseado em referências anatómicas com o guiado por ultrassonografia. Assim, não se podem fazer recomendações sobre a melhor técnica para orientar o bloqueio.
  • A recomendação corresponde às conclusões de uma revisão sistemática (Oberhofer 2021) em que  o bloqueio do nervo maxilar suprazigomático é o método preferido para reduzir a dor após cirurgia da fenda palatina. Em contraste, outra revisão sistemática (Morzycki 2022) concluiu que o bloqueio dos nervos palatinos teve maior eficácia, mas incluiu estudos controlados randomizados e não randomizados.
Se o bloqueio do nervo maxilar suprazigomático não pode ser realizado, o bloqueio pré-incisão dos nervos palatinos deve ser administrado

  • Apesar do bloqueio dos nervos palatinos proporcionarem uma redução da intensidade da dor semelhante, foi encontrado um consumo de opióide pós -operatório mais alto em comparação ao bloqueio do nervo maxilar num estudo (Abu Elyazed and Mostafa 2018).
  • As razões para não realizar o bloqueio suprazigomático incluem deformidades craniofaciais, infeções da pele no local de inserção da agulha ou falta de experiência do clínico.

Analgésicos adjuvantes
A dexmedetomidina está recomendada como aditivo ao anestésico local para o bloqueio do nervo maxilar suprazigomático

  • Estudos que investigam a dexmedotimidina como adjuvante da bupivacaína no bloqueio do nervo maxilar suprazigomático demonstram uma melhoria da dor entre as 8 e as 24h pós-operatórias (Mostafa 2020; Ramasamy 2022). Contudo, o efeito só se torna claro algumas horas após a cirurgia. Isto indica que a dexmedetomidina como adjuvante prolonga principalmente a duração do bloqueio nervoso em vez de produzir um efeito analgésico sistémico (Marhofer 2013).
  • O prolongamento da duração da analgesia com a dexmedetomidina como adjuvante perineural em vários bloqueios de nervos periféricos já foi previamente demonstrado (Andersen 2022; Vorobeichik 2017).
  • É possível que observações semelhantes sejam verdadeiras com dexmedetomidina como adjuvante para bloqueios do nervo palatino, mas isso foi investigado em apenas um estudo (Obayah 2010).
A dexmedetomidina intravenosa pode ser administrada se não for utilizada como adjuvante no bloqueio do nervo maxilar suprazigomático

  • Estudos de dexmedetomidina intravenosa com foco na agitação ao acordar como resultado final primário; os períodos de acompanhamento e observação foram curtos (máximo 2h pós-operatóriamente) (Boku 2016; Huang 2022; Luo 2017; Surana 2017); são necessários estudos que investiguem um período pós-operatório mais longo.
  • Altas concentrações plasmáticas de dexmedetomidina podem causar efeitos laterais pronunciados como tonturas, bradicardia ou hipotensão (Weerink 2017). A mesma preocupação aplica-se no uso simultâneo de dexmedetomidina ou outro agonista alfa-2 como premedicação.

AINEs, Drogas anti-inflamatórias não esteróides; COX, ciclo-oxygenase.

Intervenções analgésicas não recomendadas* para o controlo da dor em pacientes submetidos a cirurgia da fenda palatina.

Intervenção

Motivo para não recomendação
Bloqueio do gânglio esfenopalatino Falta de evidência específica para o procedimento
Clonidina como adjuvante ao bloqueio do nervo maxilar suprazigomático Falta de evidência específica para o procedimento
Dexmedetomidina como adjuvante para o bloqueio do nervo palatino Evidência específica para o procedimento limitada para recomendar um anestésico local em detrimento de outro
Anestésicos locais específicos ( para bloqueio de nervo) Evidência específica para o procedimento limitada para recomendar um anestésico local em detrimento de outro
Infiltração com anestésico local Evidência específica para o procedimento limitada
Anestésicos locais específicos
(para infiltração)		 Evidência específica para o procedimento limitada para recomendar um anestésico local em detrimento de outro
Dexametasona Evidência específica para o procedimento limitada
Infiltração local com Ketamina Evidência específica para o procedimento limitada
Lidocaina intravenosa Falta de evidência específica para o procedimento
Propofol intravenoso Evidência específica para o procedimento limitada

*  Algumas destas técnicas podem potencialmente ser eficazes mas ainda não há dados suficientes para as considerar como recomendação.

De notar, que a infiltração com anestésico local e dexametasona pré-incisão foi realizada por rotina em vários estudos. Contudo, devido à evidência limitada específica para o procedimento, a sua contribuição para o alívio da dor após cirurgia da fenda palatina mantém-se desconhecida. São necessários estudos futuros bem desenhados para avaliar o papel das infiltrações no local cirúrgico e da dexametasona como componentes da analgesia multimodal recomendada.

AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; COX, ciclo-oxigenase.

Translated by Lara Ribeiro and Sara Vieira

Recomendação PROSPECT para o infográfico da cirurgia da fenda palatina