Summary Recommendations - ESRA
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Sternotomy 2020

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Summary Recommendations

PROSPECT fournit, aux praticiens, des arguments pour ou contre sur l’utilisation de diverses méthodes de traitement de la douleur postopératoire basés sur des publications référencées et des opinions d’experts. Les praticiens doivent émettre des jugements personnels ou institutionnels en fonction des circonstances cliniques et des réglementations locales. À tout moment, les informations de prescription pour les médicaments mentionnés doivent être consultées au niveau local.

La douleur après une sternotomie médiane peut être handicapante et difficile à traiter (Lahtinen 2006; Kelava 2020). De plus, une douleur mal gérée peut augmenter le risque de complications postopératoires pulmonaires, cardiaques et à long terme des douleurs thoraciques post sternotomie (Szelkowski 2015; Bordoni 2017).

L’objectif de l’analyse PROSPECT (Maeßen 2023) était d’évaluer la littérature sur les effets des antalgiques, de l’anesthésie et de la chirurgie sur la douleur post chirurgie cardiaque par sternotomie médiane afin d’élaborer des recommandations pour la gestion de la douleur fondées sur des preuves et des spécificités de cette chirurgie.

La méthodologie PROSPECT est disponible sur  https://esraeurope.org/prospect-methodology/. La méthodologie prend en compte la pratique clinique, l’efficacité et les effets indésirables des techniques analgésiques.

Les données de la littérature ont été analysées jusqu’en novembre 2020.

Résumé des recommandations et points clés pour le traitement de la douleur pour chirurgie cardiaque par sternotomie médiane

Traitements médicamenteux
Une association de paracétamol et d’AINS est recommandée en préopératoire ou en peropératoire. Elle doit être poursuivi pendant la période postopératoire, sauf contre-indications

  • Des preuves spécifiques liées ce type de chirurgie confirment l’utilisation du paracétamol (Mamoun 2016; Douzjian and Kulik 2016; Arslan 2018) et des AINS (Rapanos 1999; Dhawan 2009; Koizuka 2004; Kulik 2004) comme antalgiques de base.
  • Les inhibiteurs séléctifs de la COX-2 n’ont pas pu être recommandés en raison du manque de preuves et des complications (plus d’infections de plaies après 14 jours d’utilisation continue) (Ott 2003; Nussmeier 2005)
  • Des preuves récentes sur les événements indésirables liés aux AINS indiquent que cela est lié à leur utilisation prolongée à des doses plus élevées et/ou chez des populations de patients inappropriées. Des traitements de courte durée d’AINS non sélectifs peuvent être relativement bien tolérés dans cette population de patients (Chang 2021)
  • Il est suggéré que le risque d’insuffisance rénale aiguë ou d’augmentation de l’incidence d’événements indésirables cardiaques avec une courte durée d’utilisation d’AINS après chirurgie cardiaque est faible (Chang 2021)
  • Une revue systématique de la littérature a remis en question les préoccupations concernant les saignements induits par les AINS (Bongiovanni 2021)
Des perfusions peropératoires de magnésium et de dexmédétomidine peuvent être envisagées en complément, en particulier lorsque les antalgiques de base ne sont pas administrés.

  • La dexmédétomidine et le magnésium procurent une analgésie supérieure en association que séparement. La combinaison optimale de ces agents et leur dosage restent flous (Shanthanna 2021)
  • Des études sur la dexmédétomidine ont rapporté un bénéfice antalgique, mais aucun antalgique de base n’était administré (Abdel-Meguid 2013; Hashemian 2017; Priye 2015; Aziz 2011; Anvaripour 2018)
  • La dexmédétomidine peut provoquer une  bradycardie et une hypotension prolongées qui peuvent s’étendre jusqu’à la période postopératoire (Demiri 2019). En outre, la dexmédétomidine peut provoquer une obstruction des voies respiratoires et augmenter le risque d’hypoxie postopératoire (Lodenius 2019)
  • Le magnésium est souvent utilisé en chirurgie cardiaque pour ses propriétés antiarythmiques. Des études ont révélé des avantages antalgiques liés à l’utilisation du magnésium (Ahmad 2018; Bolcal 2005; Ferasatkish 2005; Mostafa 2011; Steinlechner 2006); cependant, les analgésiques de base n’avaient pas été utilisés
  • Comme la dexmédétomidine, le magnésium peut potentialiser les effets hypotenseurs d’autres adjuvants. Le magnésium peut potentialiser le blocage neuromusculaire et ainsi augmenter le risque de paralysie résiduelle (Soave 2009). Par conséquent, une attention particulière est nécessaire lors de l’utilisation de la dexmédétomidine et du magnésium, en particulier chez les patients présentant un risque d’instabilité hémodynamique.
Les morphiniques doivent être réservés comme antalgiques de secours

Stratégies en anesthésie locorégionale
Un bloc parasternal/une infiltration chirurgicale de la plaie est recommandé

Traitements non médicamenteux
Des traitements non pharmacologiques, tels que la musique et les massages, sont recommandés en complément des traitements pharmacologiques.

COX, cyclooxygenase; AINS, anti inflammatoire non stéroidien.

Prises en charge non recommandées pour le traitement de la douleur chez les patients subissant une chirurgie cardiaque par sternotomie médiane.

Traitement

Raison d’une non recommandation
Inhibiteurs séléctifs de la COX-2 Preuves limitées spécifiques à la procédure et problèmes de sécurité
Gabapentinoïdes Preuves inconstantes spécifiques à la procédure
Kétamine Manque de preuves spécifiques à la procédure
Analgésie péridurale Preuves inconstantes, problèmes de sécurité
Morphiniques par voie intrathécale Preuves inconstantes, problèmes de sécurité
Lidocaine en perfusion continue Manque de preuves spécifiques à la procédure
Nefopam Manque de preuves spécifiques à la procédure
Méthadone Preuve limitée spécifique à la procédure
Kinésio taping Preuve limitée spécifique à la procédure
Education pré-opératoire à la kinésithérapie Manque de preuves spécifiques à la procédure
Acupuncture Preuve limitée spécifique à la procédure
Kinésithérapie respiratoire Manque de preuves spécifiques à la procédure
Hypnose Preuve limitée spécifique à la procédure
Aromathérapie (huile de lavande) Manque de preuves spécifiques à la procédure
Reiki Manque de preuves spécifiques à la procédure
Prise en charge psychologique Preuve limitée spécifique à la procédure
Extubation précoce Manque de preuves spécifiques à la procédure

Recommandations générales pour le traitement de la douleur chez les patients subissant une chirurgie cardiaque par sternotomie médiane

Per opératoire
  • Paracetamol et AINS (en l’absence de contre indiction)
  • La dexmédétomidine, en perfusion intraveineuse, peut être utilisée comme complément, en particulier lorsque les analgésiques de base ne sont pas administrés.
  • Du magnésium, en perfusion intraveineuse, peut être utilisé comme complément, en particulier lorsque les analgésiques de base ne sont pas administrés.
  • Bloc parasternal / infiltration chirurgicale
  • Les thérapies non pharmacologiques, telle que la musique et les massages, sont recommandées en complément des thérapies pharmacologiques.
Post opératoire
  • Paracetamol et AINS (en l’absence de contre indiction)
  • Les morphiniques doivent être réservés comme antalgiques de secours

AINS, anti inflammatoire non stéroidien.

Translated by Julien Raft

PROSPECT recommandations pour chirurgie cardiaque par sternotomie médiane – infographie